N – Регионарные лимфатические узлы  (л/у).

N_х – недостаточно данных для оценки регнонарных л/у.

N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных л/у.

N_l – имеется поражение перибронхиальпых и/или л/у у корня легкого на стороне поражения.

N₂ – имеется поражение л/у средостения на стороне поражения или бифуркационных.

N₃ – имеется поражение л/у средостения или корня легкого на противоположной стороне; прескаленных или надклю­чичных л/у на стороне поражения или на про­тивоположной стороне.

М – Отдаленные метастазы.

M_х – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М_О  – нет признаков отдаленных метастазов.

M_l – имеются отдаленные метастазы.

* Группировка по стадиям:

* Клиническая классификация рака легкого по Г.Ф. Углову.

Клинико-анатомическая классификация по А.И Савицкому (1957):

¨ Клиническая картина

 Симптоматология рака легкого зависит от лока­лизации опухоли, характера ее роста по отношению к просвету бронха и наличии сопутствующих осложнений.

При центральном раке легкого симптоматика обусловлена наруше­нием бронхиальной проходимости и появляется сравнительно раньше, чем при периферическом.

(1). Кашель (у 87% больных по Савицкому А.И.). В начале заболевания появляется сухой, мучительный кашель с «надрывом». В последующем, появляется мокрота, вначале - слизистая, а в последующем - гнойная. Причины кашля - сдавление опухолью трахеи и бронхов, их прорастание, воспалительный процесс в них, скопление слизи и гноя, парциальная эм­физема, закупорка бронха опухолью, наличие ателектаза и т. д.

(2). Мокрота. Причина - вышеуказанные факторы. По мере распро­странения опухоли увеличивается примесь в мокроте.

(3). Свистящие хрипы. Наблюдается при неполной закупорке бронха.

(4). Кровохарканье (38-50%). Признак не ранний, но важный. Чаще в виде прожилок и сгустков. «Малиновое желе» наблюдается редко. Причина – прорастание опухоли в бронх, ателектаз, эрозия и пр.

(5). Боль в груди (67,1%). Характер боли, локализация и иррадиация самые разнообразные.

(6). Слабость. Усталость и прогрессирующая потеря сил может наблю­даться в ранних стадиях.

(7). Одышка. Основная причина закупорка бронха и зависит от величины ателектаза легкого.

(8). Наличие экссудативного плеврита, имеющее характерный гемор­рагический вид.

(9). Повышение температуры (50-60%) возникает из-за осложнений воспалительного характера, распада опухоли.

(10). Потеря веса. В основном, зависит от сопутствующей инфекции и раковой интоксикации.        

(11). Остеоартропатия. Резкие боли в костях и суставах. Суставы при­пухают. Причина - периостит (Моор ).

(12). При обширных метастазах в средостении развивается синдром сдавления верхней полой вены (одышка, расширение и напряжение вен лица и шеи, одутловатость и цианоз лица) и поражение возвратного нерва (охриплость голоса).

Клиническая картина рака легкого несколько меняется в зависимости от локализации процесса.

Рак периферического бронхарастет бессимптомно, пока не прорастает или не сдавит более крупный бронх. Первый симптом при про­растании в крупный бронх - кашель (сухой или со слизистой или слизисто-гнойной мокротой в небольшом количестве). При росте опухоли появляет­ся кровянистая мокрота. При вовлечении в процесс висцеральной плевры присоединяются боли в груди. При появлении вторичной воспалительной, реакции или прорастании в грудную стенку боли резко увеличиваются (межреберная невралгия). При воспалительной реакции появляется темпе­ратура. Присоединяется ателектаз. При метастазировании в средостении появляется одышка. Нередко распад опухоли сопровожда­ется образованием полости. Характерным является нормальная темпера­тура, хорошее общее состояние, малое количество гнойной мокроты.

Характерные симптомы опухоли Пэнкоста – боль, паралич и атрофия в области иннервации нижнего отдела плечевого сплетения, синдром Горнера, на рентгенограмме затемнение в об­ласти верхушки легкого с узурой в ребрах («опухоль верхней борозды»).

Рак главного бронха. Кашель – основной и ранний признак. Наблюдается слабость и похудание, одышка. При сдавлении ме­тастазами нервных стволов возникает паралич голосовых связок. Тотальный ателек­таз легкого – признак запущенности. При рентгенографии выявляется прикорневое затемнение с тяжестью по пе­риферии, а при бронхоскопии и бронхографии обнаруживается сужение просвета бронха.

Рак долевого бронха. Клиника зависит от степени сдавления просвета бронха и последующего ателектаза. Характерны кашель, подъем температуры. Ателектаз часто сопровождает­ся распадом.

Рак сегментарного бронха. Ранний симптом – кашель, в последующем, кровь в виде прожилок или небольшое кровотечение. При присоединении вторичной инфекции появляется температура. Признаком сегментарного ателектаза является появление тупых болей в груди со стороны поражения.

Атипичные формы рака легкого проявляются метастазами в лимфатические узлы средостения и в отдаленные органы.

¨  Диагностика

Методы и объем обследования больных с подозрением на рак прямой кишки представлены в «Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокаче­ственных новообразований» (Москва, 2002).

◊  Алгоритмы объемов диагностики

С34.00.1.1. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С34.00.1.1.(1-15). 1. Врачебный осмотр; 2. ЭКГ стандартная. 3. Исследование функции внешнего дыхания; 4. Рентгенография легких в двух проекциях и томография; 5. Рентгенологическое контрастное исследование пищевода; 6. Бронхологическое исследование; 7. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства; 8. Цитологическое исследование мокроты (5 раз); 9. Трансторакальная пункционная биопсия опухоли легкого; 11. Консультация заведующего отделением; 12. Консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта, бронхолога, рентгенолога; 13. Консультация анестезиолога; 14. Консультация терапевта; 15. Врачебный осмотр в приемном отделении (в случае госпита­лизации).

С34.00.1.2. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ

С34.00.1.2.(1-5). 1. Исследование функции внешнего дыхания (электрокимография, радиопневмография); 2. Торакоскопия; 3. Диагностическая торакотомия; 4. Компьютерная томография; 5. Ядерно-магнитный резонанс.

С34.00.1.2.6.(1-2). 1. Пункция опухоли легкого под контролем ультразвукового исследования; 2. Трансбронхиальная пункция.

С34.00.1.2.7.(1-7). 1. Пункция лимфатических узлов средостения под контролем ультразвукового исследования; 2. Пункция костного мозга; 3. Пункция плевральной полости при плеврите; 4. Диагностический пневмоторакс, пневмомедиастинум; 5. Пункция перикарда; 6. Пункционная биопсия периферических лимфатических уз­лов; *7. Пункционная биопсия печени, почек, костного мозга.

С34.00.1.2.(8-12). 8. Лапароскопия; 9. Ревизионная лапаротомия; 10. Рентгенография костей скелета; 11. Прескаленная биопсия; 12. Радионуклидная диагностика метастазов.

С34.00.1.2.12.(1-3). 1. Сканирование костей скелета; 2. Сканирование головного мозга; 3. Радиоизотопная ренография.

С34.00.1.2.(13-14). 13. Ангиография (медиастинальная флебография, ангиопневмонография); 14. Ультразвуковое исследование органов грудной клетки, груд­ной стенки, средостения.

С34.00.1.3. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Примечание. Исследования, упомянутые в пп. С34.00.1.3.1, С34.00.1.3.2».| С34.00.1.3.3, С34.00.1.3.4, С34.00.1.3.5 выполняют до начала обследования

С34.00.1.3.(1–5). Исследование крови на резус-фактор; Исследование крови на австралийский антиген; Определение группы крови; Реакция Вассермана; Определение антител к ВИЧ.

С34.00.1.3.6.(1-2). 1. Анализ крови общий (до операции, через 2 дня после операции, в послеоперационном периоде – 1 раз в неделю); 2. Анализ крови общий при лучевом лечении и химиотерапии ­ не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения. 

С34.00.1.3.7.(1-2). 1. Анализ мочи общий (3 раза: до операции, через 2 дня после операции, за два дня до выписки); 2. Анализ мочи общий при лучевом лечении и химиотерапии – не менее 1 раза в неделю на протяжении курса лечения.

С34.00.1.3.(8-27). 8. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому (по показаниям); 9. Анализ крови биохимический, кислотно-щелочное состояние;  10. Биохимическая коагулография; 11. Электрокоагулография; 12. Пункция опухоли легкого под контролем ультразвукового исследования; 13.Цитологическое исследование мокроты (5 раз); 13. Цитологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии; 14. Цитологическое исследование пунктата грудной стенки, плевральной полости, опухоли легкого; 15.Цитологическое исследование пунктата периферического лимфатического узла; 16. Цитологическое исследование пунктата средостения; 17. Цитологическое исследование пунктата печени, почек; 18. Цитологическое исследование материала лапароскопии; 19. Консультация, пересмотр стекол цитологических препаратов; 20. Гистологическое исследование материала, полученного при бронхоскопии; 21. Гистологическое исследование материала, полученного при лапароскопии, прескаленной биопсии; 22. Изготовление и исследование операционного патоморфоло-гического препарата (срочное); 23. Изготовление и исследование операционного патоморфоло-гического препарата (плановое); 24. Консультация, пересмотр стекол патоморфологических пре­паратов; 25. Исследование газов крови; 26. Определение чувствительности «материала» к антибиотикам; 27. Исследование костного мозга.

◊ МетодЫ обследования

Осмотр. В начальных стадиях заболевания появляется небольшая бледность, желтоватый цвет лица, усталый вид, беспокойный взгляд, одышка и пр. Некоторые отмечают «симптом ло­патки» - отставание ее при акте дыхания от грудной клетки (уменьшение экскурсии грудной клетки).

Пальпация. Уменьшение голосового дрожания на стороне опухоли. Увеличение лимфатических узлов надключичной области, шеи указывает о запущенности процесса.

Перкуссия. В зависимости от величины ателектаза, наблюдается притупление перкуторного звука.

Аускультация. Возможны сухие или влажные хрипы.

Рентгенологические данные. Снимки нужно делать в двух проекциях.

а) Рак периферического бронха (рис. 2.3). В начальных стадиях имеет

Рис. 2.3. Периферический рак

округлую форму с четкими границами. Полицикличность контура свидетельствует о наличии инфильтрации. При расположении близко к периферии имеет по­луовальную форму. Прорастание опухоли в сегментарных и долевых бронхов вызывает ате­лектаз. При распаде опухоли появляется полость. При опухоли Пенкоста наблюдается затемнение верхушки легкого, переходящий на грудную стенку.

б). Рак крупных бронхов. Рентгенологическая картина зависит от наличия ателектаза или его отсутствия. Характеризируется появлением «прикорневого затемнения» и наличием «симптома вдоха» - средосте­ние смещается в больную сторону (рис. 2.4). 

Рис 2.4. Прямая (а) и боковая (б) Rо-граммы грудной клетки. Верхняя доля умень­шена в размерах и интенсивно затемнена, смещена вверх, нижний контур вогнутый - ателектаз доли, в области корня опухоль. (Б.В. Петровский,1968).

При неполной закупорке бронха может развиваться парциальная эмфизема (воздух входит, но выходит с трудом). Возможны долевой или сегментарный ателектаз.

Рентгенологические признаки ателектаза:

(1).  Смещение средостения в больную сторону;

(2). При ателектазе всего легкого корень смещается по вертикали, верх­ней доли - кверху, нижней - книзу;

(3). Здоровая доля поджимает ателектатический участок в виде полулуния; (4). Поднятие купола диафрагмы;

(5). Флотирование средостения - при вдохе смещается в больную сторо­ну, при выдохе становится на место;

(6). Западение межреберных промежутков и ограничение движений грудной клетки;

(7). При жестком снимке выявляется смещение трахеи в больную сторо­ну - «симптом Гольцкне-Якобсона»;

(8).  Уменьшение объема пораженного отдела легкого.

(9). Наличие жидкости в плевральной полости указывает о метастазировании или прорастании опухоли на плевру.

Компютерная томография (КТ). Признаки: - сужение просвета бронха; - полное закрытие его; - дефект наполнения его воздухом; - из­менение и нечеткость контуров пораженного бронха; - наличие теней перибронхиального участка; - наличие теней метастазов в лимфоузлах; - МРТ – проводится с целью выявления метастазов в костях.

Бронхография. Обнаруживается полная закупорка (симптом культи), сужение и деформация бронха.

Фибробронхоскопия. Просвет бронха сужен или изъязвлен, обнаруживается опухоль, крово­точащая, стенки бронха деформированы. Обследования дополняется взятием мазка на цитологиче­ское исследование и производится биопсия (рис. 2.5, 2.6, 2.7).

Рис. 2.4. Периферический рак. Трахеобронхиальноая биопсия.	Рис.2.5. Экзофитная опухоль бронха	Рис.2.6. Эндоскопическое удаление фибромы трахеи

Цитологическое исследование мокроты. Для этой цели использует­ся:  мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды, микро­скопические кусочки, взятые при помощи «вакуум - притяжения» трубки, исследование плевральной жидкости. Геморрагический экссудат говорит за рак.

Аспирационная биопсия. При периферическом раке через грудную стенку под контролем УЗИ при помощи шприца с толстой иглой берется материал из опухоли.

Торакоскопия. После наложения искусственного пневмоторакса, произ­водится осмотр плевральной полости и взятие биоптата.

Биопсия лимфатических узлов (надключичные, шей­ные и др.).

Диагностическая торакотомия. Применяется как заключительный этап диагностики.

Безусловно, на сегодняшний день некоторые методы исследований стали применяться реже. К ним относятся: ангиопульмонография, медиастиноскопия и.т.д.

¨ Лечение

Для примера приводим сокращенный вариан­т  (по Ш.Х. Ганцеву, 2004) стандарты лечения рака легкого II-III стадии («Алгоритмы объемов диаг­ностики и лечения злокачественных новообразований». – М., 2002).

◊ Алгоритмы объемов лечения

С34.03.00. РАК ЛЕГКОГО IIB и III СТАДИИ (Т₁N₂М₀, T₂N₂M₀, T₃N _0-2M₀,

T₄N₃M₀ любая Т любая N М₀)