Отводится ли какая-нибудь роль определению гормональных рецепторов и/или анализу ДНК при ПВПР?

Нет. Результаты исследо­ваний эстрогена, прогестерона и ДНК не имели никакого значения, когда стандартным лечением при преинвазивном впутрипротоковом раке была тотальная мастэктомия, которая приводила к излече­нию 99% заболевших женщин. Сейчас, когда все более часто прибегают к консер­вативным методам, эти прогностические факторы могут играть свою роль для оп­ределения риска возникновения локального рецидива.

5. Какое оперативное вмешательство более агрессивно и дает женщине боль­ше шансов выжить и не заболеть РМЖ в течение 10 лет: модифицированная радикальная мастэктомия или удаление опухоли с последующей лучевой терапией (ЛТ)?

Иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с сохранением анатомической структуры молочной железы для косметического эффекта и проведение послеопе­рационной ЛТ молочной железы у женщины с небольшим размером опухоли (мак­симальный диаметр 4-5 см) дает прогноз выживаемости, сходный с таковым у жен­щины, которой удалили молочную железу. Эти методы имеют свои преимущества и недостатки, которые врач должен обсудить с женщиной.

Требуется ли экстренное оперативное вмешательство – иссечение опухоли – для предупреждения быстрого роста наиболее агресивной опухоли – воспаленного РМЖ (покраснение и отечность кожи над опухолью)?

Напротив, все попытки иссечения опухоли сопровождались осложнениями и плохим исходом вследствие быстрого распространения рака через кожу и лим­фатические сосуды. Сначала необходимо провести диагностическую биопсию и на полученном материале исследовать роль гормональных рецепторов. Это долж­но сопровождаться применением неадъювантной или индукционной химиоте­рапии с целью попытки остановить рост опухоли. При использовании ком­плексной терапии, например, химиотерапия → оперативное лечение → химиотерапия → ЛТ → гормональная терапия, прогноз по 5-летней выживае­мости повысился с 0-2% до 50-65%,

Что является показанием для проведения ЛТ у женщин, перенесших радикальную мастэктомию?

1. Большой размер первичной опухоли Т_З(> 5 см)

2. Любая первичная опухоль Т₄ (прорастание в кожу или грудную стенку)

3. Воспаленный рак молочной железы (T_4d)

4. Метастазы раковой опухоли в 4 или более лимфатических узлов

5. Распространение опухоли за пределы капсулы лимфатического узла в окру­жающую жировую клетчатку

6. Невозможность удаления опухоли в пределах здоровых тканей.

Риск развития местного/регионального рецидива опухоли на грудной стенке после проведения мастэктомии при наличии любого из этих 6 клинико-морфологических факторов составляет более 20%, поэтому необходим серьезный курс ЛТ.

8. Какие диагностические и терапевтические методики могут быть примене­ны у женщины, перенесшей радикальную мастэкто­мию без проведения курса послеоперационной ЛТ, у которой развился местный рецидив опухоли на грудной стенке?

1. Для лучшего результата надо попытаться произвести иссечение рецидива опухоли в пределах здоровых тканей.

2. Выявление метастазов (сканирование костей, рентгенограмма грудной клетки и КТ органов брюшной полости), так как от одной трети до половины женщин имеют метастазы на момент рецидива опухоли.

3. ЛТ должна подвергаться не только область рецидива, но и вся грудная стен­ка и все дренирующие лимфатические пути, которые также могут поражаться при мультифокальном рецидивировании опухоли.

4. Примерно у 20% больных с риском развития изолированного локального рецидива опухоли ежегодно развивается метастатическая болезнь. Поэтому в течение 10 лет у 93% больных женщин появляются метастазы. При локальном рецидиве раковой опухоли следует предпринять попытки профилактического применения химио­терапии и/или гормональной терапии.

Каким больным показана послеоперационная адъювантная химиотерапия и/или гормональная терапия?

Применение тамоксифена (антиэстрогенный гормональный пре­парат) увеличило процент безрецидивной выживаемости и общей выживаемости. Исследования показали, что примене­ние послеоперационной химиотерапии и тамоксифена оказывает положительный эффект у женщин пре- и постменопаузального возраста, как с поражением, так и при интактных лимфатических узлах. Предварительные результаты показывают уси­ление эффекта от применения комбинированной адъювантной терапии.

При применении тамоксифена происходит увеличение безрецидивной выживаемости и общей, какими еще действиями обладает этот гормональный препарат?

Снижает вероятность рецидива рака в молочной железе у женщин после иссечения опухоли и курса ЛТ на 50%. Предотвращает вымывание кальция из костей и улучшает обмен липидов (снижает общую концентрацию холестерина путем уменьшения количества липопротеинов низкой плотности)

Какими потенциальными побочными эффектами обладает тамоксифен?

• Увеличение количества приливов

• Нарушения менструального цикла у женщин до менопаузы

• Появление вагинального секрета в результате возобновления секреции сли­зистой влагалища

Глава 2

Р А К л е г к о г о

 В 1903 г. Г. В. Шор в своей диссертации приводит описание 14 больных раком легких. Впервые пневмонэктомию по поводу рака у человека выполнил Kummel в 1910 г. Больной умер на 6 сутки от отека оставшегося легкого. В 1922 г. на XV съезде российских хи­рургов С. И. Спасокукоцкий сделал обобщающий доклад «К вопросу о диагностике и терапии опухолей грудной клетки». В 1933 г. американский хирург Graham впервые успешно удалил легкое по поводу рака у врача 48 лет. После операции больной прожил более 20 лет. Аналогичную операцию в Советском Союзе в 1937 г. выполнил А. В. Вишневский. К 1947 г., по дан­ным А. Н. Бакулова в мире уже было выполнено 670 пневмоэктомий по поводу различных заболеваний легкого.

¨ Хирургическая анатомия

 В правом легком различают три доли, которые делятся на 10 сегментов. В левом – две доли, состоящие из 9 сегментов. В верхней доле правого легкого имеются три сегмента: передний, верхушечный и задний. В верхней доле левого легкого, кроме них, имеются верхний и нижний язычковые сегменты, соответствующие наружному и внутрен­нему сегментам средней доли пряного легкого. В нижних до­лях имеется один верхушечный сегмент, расположенный вбли­зи позвоночника, и 3 или 4 нижних сегмента, лежащих над диафрагмой.

Границы долей идут соответственно междолевым щелям. Косая междо­левая щель отделяет нижнюю долю справа от средней, а слева – от  верхней доли. Она проецируется по прямой линии, про­ходящей от самой верхней точки купола диафрагмы через се­редину корня до позвоночника. Верхняя доля правого легкого отделена от средней доли горизонтальной щелью, которая рас­полагается на горизонтальной линии, проходящей от середины корня к грудине.

 Трахея делится на правый (короткий и широкий) и левый (длинный и более узкий) глав­ные бронхи (см. рис.2.1). Место деления трахеи носит название бифур­кации. Нижний угол бифуркации и норме составляет около 70 градусов.

От правого главного бронха отходит верхнедолевой бронх. Расположенный ниже этого места участок длиной 1-1,5 см, называют промежуточным бронхом. От промежу­точного бронха отходит бронх средней доли, а сам он пе­реходит в нижнедолевой.

Слева главный бронх делится на две ветви: верхнедолевой и нижнедолевой бронхи. От них отходят сегментарные ветви, соответствующие сегментам легкого.

Рис. 2.1. Сегменты легких (Р.Reszler. 1981).   Доли Сегменты Верхняя 1. Верхушечный; 2. Задний; 3. Передний; Средняя: справа 4. Боковой; 5. Срединный; слева 4. Верхний; 5. Нижний; Нижняя 6. Верхушечный; 7. Срединный 8. Передний; 9. Боковой; 10, Задний.

Корень легкого образована крупными кровеносными сосудами и бронхами. Она расположена сбоку от срединной тени на уровне II– IV ребер. В норме тень корня структурна, отличается неоднород­ностью, в ней можно различить тени составляющих ее эле­ментов. При патологических процессах тень корня часто ста­новится гомогенной, бесструктурной, может оказаться расширенной или смещенной вверх или вниз, на ее фоне могут быть обнаружены округлые очертания лимфатических узлов.

¨ Эпидемиология

Статистика. За последние годы резко увеличилась частота рака легкого, особенно у жителей крупных городов и промышленно развитых стран (табл. 2.1, 2.2).

Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в США, Новой Зеландии, Шотландии и соответствует у мужского населения от 60 до 100 случаев на 100000 населения, а у женского от 30 до 70.

В большинстве стран СНГ рак легкого занимает 1-е место в структуре заболеваемости мужчин ЗН, в Узбекистане и Кыргызстане – 2-е. В структуре заболеваемости жен­щин в России эта опухоль находится на 8-м месте. С 1990 по 2005 г. отмечено снижение доли рака легкого в струк­туре заболеваемости лиц обоего пола.

Таблица 2.1.