Практическое занятие № 4-5.

Герметизация фиссур интактных зубов. Практическое освоение метода "запечатывания фиссур" интактных зубов.

1.Актуальность темы:

Герметизация фиссур на сегодняшний день является одним из наиболее популярных методов профилактики кариеса зубов. Фиссуры – это естественные углубления, расположенные между буграми на поверхности жевательных зубов. Эмаль на их дне имеет низкую степень минерализации, поэтому при недостаточной чистке в этом месте быстро образуются кариозные дефекты.

2.Цель занятия:  сформировать у студентов знания, входящие в рамки ОК-1, ПК-7, ПК-18, ПК-19, ПК-48, ПК-24, ПК-51.

1. В рамках компетенций ПК-18, изучить влияние органических и неорганических компонентов слюны на процессы деминерализации эмали.

2. В рамках компетенций ПК-24 уметь выявить и прогносцировать деминера лизацию эмали у детей.

3. В рамках компетенций ПК-51 уметь теоретически прогнозировать процессы де- и реминерализации эмали у детей.

4. В рамках компетенций ОК-1 акцентировать внимание студентов на этичес ких и деонтологических аспектах работы врача-стоматолога детского.

Вопросы, изучаемые ранее и необходимые для усвоения темы:

1. Анатомия зуба.

2. Проницаемость эмали.

3. Витальное окрашивание.

4. Пломбировочные материалы, характеристика.

5. Приготовление различных пломбировочных материалов и методы пломбирования.

Вопросы, для подготовки к занятию:

1. Фиссуры и другие анатомические углубления - «зоны риска».

2. Теоретическое обоснование герметизации.

3. Материалы, применяемые для герметизации (силанты, композиты, компомеры).

4. Положительные и отрицательные свойства материалов, применяемых для герметизации фиссур.

5. Методики герметизации, показания, противопоказания, выбор материала для герметизации в зависимости от клинической ситуа­ции.

Перечень практических навыков, осваиваемых на занятии:

1. Знать показания к выбору герметика.

2. Уметь «запечатывать фиссуры».

Логиго-дидактическое содержание темы:

В 1923 г. Нуатт представил концепцию профилактической одонтотомии. С тех пор различные пломбировочные материалы накладывались прямо в фиссуры и естественные ямки зубов, чтобы предотвратить развитие кариеса. Ранние специальные герметики включали цианоакрилаты и полиуретаны.

Однако цианоакрилатные смолы быстро разрушались в полости рта, а полиуретановые смолы обладали низкой адгезией к тканям зуба. Наиболее удачной компози­цией оказалась смола Bowen (Bis-GMA). Мономер легко отверждался химиче­ским способом, под действием ультрафиолетового облучения или видимого све­та. Bis-GMA представляла собой эластичную жидкость, которая для более легкого проникновения в фиссуры и ямки должна была быть разведена мономерами.

Первым герметикой на основе Bis-GMA был отверждаемый ультрафиолете лучами герметик "Nuva Seal (Caulk/Dentsply, Miford) (Виопосоге М., 1970). Первое поколение герметиков полимеризовалось под действием ульт­рафиолетового облучения с длиной волны 356 нм. Они были классифицированы как "временно принятые" АОА в 1972 г. и "приняты" в 1976 г.

Применение нового поколения герметиков было недостаточно эффективным из-за сочетаний многих факторов. Например (Alphaseal, London) значительно поглощал ультрафиолетовый свет, что препятствовало его полной полимеризации на глубину "Nuva Lite" имел значительную зависимость от мощного светового потока лампы (не менее 10 мВт на 1см). Мощность ультрафиолетовых ламп не всегда была одинаковой, и площадь пучка света была маленькой.  Недостаточное промывание и высушивание эмали были наиболее общими ошибками в клинической практике.

Второе поколение герметиков основывалось на химическом отвердении (самоотвердении). Наиболее широко и успешно применялись Concise White Sealant Sestem (3M Dental Product, США) и Delton (Johnson and Johnson Dental Prodi Co USA). Большинство из них представляют собой ненаполненные, прозрачные окрашенные или непрозрачные (опаковые) герметики. Опаковость достигали включением в их состав белого пигмента или краски.

Герметики третьего поколения полимеризовались под воздействие видимого света с длиной волны 430-490 нм. Ввиду удобства работы и лучших физик механических свойств именно эта группа материалов применяется в настоящее время наиболее широко.

Сейчас в целях герметизации слепых ямок и фиссур зубов применяются герметики, относящиеся к трем классам материалов: композиционные материалы компомеры и стеклоиономерные цементы.

Стеклоионрмерные цементы обладают кариесстатическим действием за счет деления фтора, химически фиксируются на поверхности зуба, не требуют протравливания эмали перед процедурой, однако они недостаточно прочны и быстро истираются. В целях герметизации можно использовать стеклоиономерные цементы второго типа, предназначенные для пломбирования зубов и реставраций. Некоторые исследования доказывают, что применение стеклоиономерных материалов в качестве герметиков фиссур может быть сообразно в только что прорезавшихся зубах при чрезвычайно низкой минерализации фиссур. Трудность в таких случаях связана с необходимостью более тщательного протравливания эмали с последующим применением композитных герметиков.

Компомеры — светоотвердевающие композиционные материалы, которые в силу своего состава обладают некоторыми свойствами стеклоиономерных цементов, а именно - несколько большей, чем у композитов, гидрофильностью и спобностью в незначительном количестве выделять фтор при контакте с ротовой жидкостью. Компомерным герметиком является материал Dyrect Seal (Dents

Он применяется с несмываемым кондиционером NPC (Non-Rise Conditioner)  адгезивной системой пятого поколения Primer&Bond NT, что обеспечивает глубокое запечатывание фиссур полимером. Кондиционер МКС одновременно частично растворяет минеральные компоненты и праймирует ткани зуба, после него наносится Primer&Bond NT, к которому фиксируется сам герметик. Разработчики этой системы рассматривают такую технику как альтернативу инвазивной герметизации фиссур.

Как было сказано, наиболее многочисленной является группа композитных герметиков, представляющих собой композиционный материал более высокой текучести за счет более низкого содержания неорганического наполнителя. Композитные герметики можно разделить по ряду признаков.

1. По типу отвердевания:

· самоотвердевающие (химического отвердения)

· светоотверждаемые

2. По химическому составу:

· на основе BisGMA (бисфенолглицидилметакрилата)

· с добавлением UDMA (уретандиметакрилата) и других полимеров.

3. По наполненности:

· ненаполненные (содержащие менее 26-28 % наполнителя)

· наполненные (содержащие более 29-30 % наполнителя).

4. По цвету и прозрачности:

· прозрачные

· непрозрачные

· окрашенные.

5. По содержанию минерализующих компонентов, в частности фтора:

· содержащие минерализующие компоненты,

· не содержащие минерализующих компонентов.

Герметики на основе UDMA обладают несколько большей текучестью, мен вязкостью, однако одновременно и более высокой усадкой. Наполненные материалы обладают большей устойчивостью к изнашивании истиранию, однако ненаполненные лучше проникают в узкие фиссуры и ямки. Прозрачные герметики позволяют судить об изменениях, происходящих после герметизации (например, развитие кариеса, появление пигментации), поэтому их применение целесообразно у лиц с выраженной кариесогенной ситуацией. Окрашенные (чаще всего мелово-белые) герметики позволяют самому пациенту или его родителям контролировать сохранение материала на поверхности зуба. Непрозрачные герметики эстетичны, однако их сохранность трудно контролировать ввиду слияния с цветом окружающей поверхности зуба.

Следует отметить разработанный в последнее время метод неинвазивной герметизации фиссур путем глубокого фторирования (Кнаппвост А., 2000). Метод предполагает двухфазное импрегнирование препаратом "Эмаль-герметизирующий ликвид" (Хуманхеми, Германия). Эмаль вначале обрабатывается раствором №1, содержащим соли магния, мефтористого и кремниевого комплексов.

При этом в порах эмали образуется силикатный комплекс [SiFe]²". После смачивания раствором №2 (щелочной суспензией высокодисперсного гидроксида кальция) фторсиликатный комплекс распадается. В результате образуются кристаллики фтористого кальция, фтористого магния и гидроксифтористой меди. Их размеры чрезвычайно мал, что позволяет им свободно проникать в поры эмали. Кристаллы фторидов погружены в гель кремниевой кислоты, образующийся во время в взаимодействия растворов, что защищает их от разрушения. Длительное выделе фтора из кристаллов обеспечивает кариеспрофилактический эффект.

Считается, что высокодисперсный фтористый кальций в эмалевых порах имеет в 5 раз большую растворимость, чем фтористый кальций, образующийся при нанесении простых фторидов. Эффективность данного метода профилактики будет выше, но  со временем.

Показания к проведению метода герметизации:

• возрастные:

6-7 лет для первых постоянных моляров

10-11 лет для премоляров

12-13 лет для вторых постоянных моляров;

• анатомические особенности поверхностей зуба;

- наличие глубоких и с выраженным рельефом фиссур и ямок, которые не могут быть очищены обычными средствами и предметами гигиены;

- положение зуба в состоянии неполной окклюзии;

- низкий уровень гигиены полости рта пациента.

Для определения показаний к герметизации и при выборе подходящей методики необходимо тщательное исследование окклюзионной поверхности с целью с деления формы, глубины и размера фиссур, наличия очагов деминерализации эмали, пигментации и кариеса.

Фиссуры по форме могут быть воронкообразными, конусообразными, колбовидными, полипообразными, V-образньми. Клинические исследования выявила наибольшую частоту поражения кариесом глубоких колбовидных и У-образных фиссур.

В клинической практике обычно используются следующие методы исследования жевательной поверхности:

- визуальный - с предварительным удалением налета с окклюзионной поверхности и высушиванием

- инструментальный - при помощи тупого зонда, так как острый инструмент может повредить поверхностный слой эмали.

В настоящее время для диагностики начальных форм кариеса можно использовать аппарат «Диагнодент», разработанный немецкой фирмой. Принцип его боты следующий: лазерный диод создает импульсные световые волны определенной длины, которые попадают на поверхность зуба. Патологически измененные ткани зуба отражают световые волны другой длины, нежели интактная эмаль. Длина отраженных волн анализируется соответствующей электронного аппарата, и при обнаружении деминерализованных тканей зуба появляется звуковой сигнал.