Выделите клинические синдромы.

- Интоксикационный (слабость, t 37,3С)

- Желтушный (желтушность склер, темная моча)

- Диспепсический (тошнота, снижение аппетита, чувство тяжести)

- Астеновегетативный (слабость)

- Гепатомегалия

В ОАК: снижен гемоглобин, анемия (гипохромная) (Hb 91г/л (при N м 130-160 г/л, ж 120-140 г/л)); эритропения, незначительное снижение эритроцитов (Эр3,06*10¹²/л (при N м 4,0 – 5,5*10¹²/л, ж 3,7 – 4,7*10¹²/л)); тромбоцитопения, снижение тромбоцитов (Тр 130 *10⁹/л (при N 180 – 320*10⁹/л)).

В БхАК: С-ом цитолиза: АЛТ 163 ед/л (при N 0,1 – 0,68 ммоль/л), АСТ 251 ед/л (при N 0,1- 0,45 ммоль/л)

С-ом холестаза: Общ.билирубин 79 ммоль/л (при N8,5 – 20,5 мкмоль/л) и прямой билирубин 57 ммоль/л (при N не более 25% от общ), за счет прямой фракции. ГГТ 2908 ед/л (при N до 49 ед/л). ЩФ 1348 ед/л (при N до 270 ед/л)

- Печеночно-клеточной недостат (телеангиэктазии, повышение АСТ, АЛТ, снижение альбумина 32 г/л (при N 35-50), нижняя граница норма ПТИ 78% (при N 80-120%) - характеризует свертывающую систему )

Обоснуйте предварительный диагноз.

Ds.: Описторхоз, острая фаза, среднетяжелая форма, гепатохолангитический вариант.

Алкогольный гепатит, цирроз.

Хронический вирусный гепатит В.

Обоснование: Из анамнеза – употребление рыбы семейства карповых в вяленом виде с 15 лет, эндемичный район – Новосибирск. Еженедельное употребление алкоголя. Учитывая вышеперечисленные с-омы.

С какими заболеваниями нужно проводить диф. диагноз?

Острую фазу описторхоза чаще всего приходится дифференцировать с вирусными гепатитами, острыми хирургическими заболеваниями, некоторыми гельминтозами (особенно имеющими миграционную фазу), брюшным тифом. Острое начало, кашель, боль в грудной клетке при дыхании в первые дни заставляют подумать о различных респираторных заболеваниях (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др)

Основные отличия ОРВИ:

- преимущественно зимне-весенняя сезонность, контагиозность;

- астматический компонент встречается редко;

- в крови отсутствуют выраженная эозинофилия, не характерны лейкоцитоз, увеличенная СОЭ;

- кратковременность течения.

Отличия брюшного тифа:

- преимущественно постепенное начало болезни;

- бледность кожи;

- закономерное увеличение печени и селезенки , не сопровождающееся болью в проекции этих органов;

- брадикардия;

- сыпь не ранее 7-8-го дня, мономорфная (в отличие от полиморфной, рано возникающей сыпи при описторхозе), не сопровождается зудом;

- лейкопения, анэозинофилия;

- быстрый эффект от лечения левомицетином.

Отличия сыпного тифа:

- соответствующий эпид. анамнез (социальный статус, наличие педикулеза);

- развивающиеся с первых дней признаки энцефалита;

- четкие сроки появления сыпи (3-и —4-е сутки), отсутствие подсыпаний, кожного зуда;

- закономерное поражение сердца, что проявляется стойкой тахикардией, аритмией;

- часто возникающие коллапсы, тромбозы, пролежни в результате поражения сосудов (эндомезоваскулит);

- характерная температурная кривая с двумя «врезами» — на 4-й и 8-й день;

- отсутствие эозинофилии.

Желтуха различной интенсивности, увеличение печени могут наблюдаться как при вирусных гепатитах, так и описторхозе. Отличают вирусные гепатиты:

- высокая активность АлАТ и АсАТ, в десятки раз превышающая норму (особенно в начальный период болезни);

- если и повышается уровень ЩФ при холестатической форме, все равно этому предшествует высокая активность цитолиза, которая может снижаться при развитии холестаза;

- кожные высыпания с зудом — возможный, но весьма редкий симптом;

- лейкопения без эозинофилии.

Острая боль, локальная болезненность в панкреатодуоденальной зоне, возникающие при описторхозе, заставляют думать об остром холецистите, панкреатите, тем более что при исследовании крови может выявляться лейкоцитоз.

Главное отличие острого холецистита и острого панкреатита - отсутствие эозинофилии (тем более, гиперэозинофилии).

Возникший в острой фазе описторхоза эрозивно-язвенный гастродуоденит следует дифференцировать с пищевой токсикоинфекцией из-за таких общих проявлений, как боль, тошнота, иногда — рвота, расстройство стула.

Отличают пищевую токсикоинфекцию:

- соответствующий эпид анамнез;

- кратковременность течения;

- нередко -существенное улучшение или даже исчезновение клинических проявлений после промывания желудка;

- отсутствие эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (данные получают при фиброга- стродуоденоскопии);

- отсутствие эозинофилии.

Большинство глистных инвазий протекает с эозинофилией. Особенно выражена она в миграционной фазе аскаридоза, анкилостомидоза и др.), к тому же сочетается с лихорадкой. При наличии у больного только этих двух симптомов дифференциальный диагноз провести чрезвычайно сложно, только обнаружение личинок в мокроте, а спустя несколько месяцев яиц в кале, наблюдение в динамике, тщательное изучение эпидемиологического анамнеза позволяют уточнить диагноз.

Составьте план дополнительного обследования.

План обследования:

1.ОАК (для выявления симптомов характерных для острого описторхоза, то есть эозинофилия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ)

2.ОАМ

3.БхАК (общий белок, АЛТ,АСТ, билирубин, ЩФ, тимолова проба)

4.ЭКГ

5.Анализ кала на яйца глистов и простейшие.

6.ИФА на описторхоз и трихинеллез.

7.ИФА, маркеры гепатита (геп.А - антиHAV-IgМ; геп.В - HBsAg, HBеAg, IgМ-АТ; геп. С - антиHСV-АТ)

8.УЗИ брюшной полости (исключить подпеченочную желтуху- ЖКБ, холедохолитиаз, стриктуры; признаки свободной жидкости в бр полости),

Лечение:

Диета №5

Дезинтоксикационная терапия:

-обильное питье морсов, соков до 2-3 литров в сутки

-в/в капельно физ р-ра в объеме 20-30 мл на 1 кг массы тела в сутки.

3.Десенсибилизирующая терапия.

супрастин 25 мг 2 раза в день после еды

4.Карсил по 1 таб 3 раза в день.

5.Аллохол по 1 таб 3 раза в день

6.Дренаж с сернокислой магнезией

Задача № 88

К больной И., 41 года, воспитателю интерната, 6.04 вызван врач «скорой помощи» в связи с высокой температурой, плохим самочувствием. Заболела утром 4.04 остро, когда появилось першение в горле, заложенность носа, головная боль, температура тела 37,5°С. Вызванный участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол, однако состояние не улучшилось. На 3-й день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, появились ломота в теле, боль в суставах. Температура кратковременно снижалась до 38,5°С после приема жаропонижающих препаратов. Через несколько часов появилась сыпь на туловище и нижних конечностях, усилилась общая слабость, в связи с чем родственники вызвали врача «скорой помощи».

При осмотре: Состояние тяжелое. Больная вялая, из-за слабости с трудом сидит. Кожные покровы бледные; цианоз губ, темные круги под глазами; температура тела 38,2°С. На туловище и нижних конечностях необильная бледная пятнисто-папулезная сыпь, здесь же имеются точечные геморрагии; в области голеней и тыльной поверхности стоп редкие геморрагические элементы более крупного размера (около 2-3 мм); кровоизлияние под конъюнктиву левого глаза. Носовое дыхание свободное; задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, лимфоидные фолликулы гипертрофированы, мягкое небо слегка гиперемировано. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, АД 90/55 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет. Мочилась последний раз 8 часов назад.

Вопросы:

Возбудитель - грамотрицательная мелкая неподвижная бактерия Rickettsia prowazeki.Антропонозный риккетсиоз с пантромбоваскулитом, тифозным статусом, экзантемой, поражением ССС и НС