В пользу какой опухоли надпочечников свидетельствуют изменения на ЭКГ?

Изменения на ЭКГ связаны с влиянием адреналина – характерны для феохромоцитомы.

Тактика ведения беременности.

Тактика ведения беременности. - Прерывание беременности. Медицинский аборт с медикаментозным обезболиванием.

Беременность при феохромоцитоме встречается редко и является противопоказанной. Смертность новорожденных составляет более 75%. Материнская летальность достигает 11%. Основными осложнениями при беременности являются: стойкое повышение артериального давления с пароксизмальными кризами; гипертонические кризы часто сменяются шокоподобным состоянием, нередко с летальным исходом; преждевременная отслойка плаценты; кровоизлияние в мозг, в ткань надпочечников или в опухоль; отек легких; поражение сердечно-сосудистой системы. Перечисленные осложнения нередко приводят к летальному исходу. У беременных катехоламический криз может развиться после перемены положения тела, при схватках в родах, при акушерских исследованиях, при шевелении плода. Внезапная смерть или шок у беременных возможны с появлением первых схваток. Смерть обычно наступает в родах или в первые 72 ч после родов независимо от вида родоразрешения. Высокая перинатальная смертность объясняется уменьшением маточно-плацентарного кровотока из-за большого содержания катехоламинов и преждевременной отслойки плаценты.

Если беременность наступила, то целесообразно убедить беременную (ее семью) в необходимости прерывания беременности в связи угрозой жизни и здоровью пациентки при данном заболевании в сочетании с беременностью. При любом сроке беременности показано немедленное удаление опухоли. Прерывание беременности проводится после предварительного удаления опухоли. Если пациентка отказывается от прерывания беременности, то возможны три варианта родоразрешения: 1) кесарево сечение с одновременным удалением опухоли; 2) кесарево сечение с последующим удалением опухоли; 3) роды через естественные родовые пути с последующим удалением опухоли. Предпочтение отдается первому варианту. Родоразрешение через естественные родовые пути представляет опасность в связи с тем, что при сокращении матки происходит механическое сдавление опухоли с увеличением выброса катехоламинов со всеми вытекающими последствиями.

Лечение образования в надпочечниках.

Лечение образования в надпочечниках. Хирургическое (адреналэктомия). В предоперационном периоде-комбинированная терапия а(доксазозин таб 2 мг или 4 мг 1рд или празозин таб 0,5 мг 1-2 рд)- и В(пропранолол таб 40 мг 1-2 рд)-блокаторами.

Задача № 80

Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней кардиология) и хирургии (кардиохирургии)

Больной Г., 32 лет жалуется на одышку при небольшой физической нагрузке, перебои в работе сердца, отеки на ногах, боль в правом подреберье, общую слабость. В возрасте 20 лет у него при осмотре впервые выявлен порок сердца. Больному было предложено хирургическое лечение, от которого он отказался. В течение 6 последних месяцев отметил ухудшение состояния, появление субфебрильной температуры, отеков на ногах, одышки. Амбулаторно проводилось лечение сердечными гликозидами, но эффекта не было. Объективно: акроцианоз, отеки на ногах. Пульс – 120 уд/мин, аритмия. Дефицит пульса – 20, АД – 120/70 мм. рт. ст. Границы сердца увеличены влево. Хлопающий первый тон и акцент 11 тона на легочной артерии. Систолический и пресистолический шумы на верхушке, проводящиеся в левую аксиллярную область. В легких застойные хрипы. Печень на 6 см выходит из под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Пульсируют набухшие вены шеи. Положительный гепато-югулярный рефлюкс. Кровь: лейкоцитов – 5,8∙10⁹/л, э-4, п-5, с-65, л-22, м-4, СОЭ – 15 мм/час. Титр АСЛ-О – 1:160. Белковые фракции: альбуминов – 45%, глобулинов – 55 %, альфа-1 – 7%, альфа-2 – 9%, бета – 15%, гамма – 24%. Общий билирубин – 30 мкмоль/л (прямой -8, непрямой -22). В моче единичные эритроциты. Рентгенография грудной клетки и ЭКГ представлены.

Вопросы:

Необходимые диагностические процедуры?

Посев крови на гемокультуру. УЗИ сердца

Наиболее вероятный диагноз? Проведите дифференциальную диагностику.

Ds.:Ревматизм, активная фаза, 1 степень активности, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма, ХСН 11Б, ФК 11.  

Диф. диагноз с инфекционным эндокардитом.

Опишите представленную рентгенограмму.

Митральная конфигурация сердца, признаки застоя в малом круге.

Дайте заключение по ЭКГ.

Ритм сердца: фибрилляция предсердий с частотой 110-130 ударов/минуту. Признаки увеличения правых и левых отделов сердца

Какой вид нарушений ритма наиболее характерен для данного заболевания? Каковы другие   возможные осложнения?

Фибрилляция предсердий, тромб левого предсердия, тромбоэмболии в большой круг кровообращения.

Необходима ли консультация кардиохирурга?

Необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении митрального порока – установке искусственного клапана сердца.

Задача № 81

Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней (кардиология) и акушерства и гинекология.

Больная Е., 24 лет, беременность 8 недель, поступила в клинику в осенний период с жалобами на впервые появившиеся боли в области сердца – постоянные, усиливающиеся при кашле, слабость, субфебрильную температуру, умеренный сухой кашель. Больна 5-ый день: внезапно появились озноб, ломота в теле, повышение температуры до 39,3° С, сухой кашель, головную боль. На третий день возникли боли в области сердца, одышка при ходьбе. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37,6° С, пульс – 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД – 110/70 мм. рт. ст. I тон ослаблен, на верхушке и в точке Боткина выслушивается систолический шум, ритм галопа. Расщепление II тона на легочной артерии. Определяются перебои в области сердца (См. ЭКГ).

Вопросы:

Поставьте предварительный диагноз.

ОРВИ, средней степени тяжести. Вирусный миокардит (?). Тахиаритмия (частая монотопная желудочковая экстрасистолия). Изолированная митральная недостаточность (?). Беременность 8 нед. (учитывая, что ревмокардит имеет тенденцию к обострению в I триместре, нельзя исключить ППС, ревматический миокардит, индуцированный ОРВИ)
2.Составьте план дальнейших диагностических мероприятий.

ОАК, ОАМ, БхАК (СРБ, фибриноген). Ферменты – ЛДГ, КФК, АСТ. Рентгенограмма грудной клетки. УЗИ сердца.

Наметьте план лечебных мероприятий.

Постельный режим; Ингавирин – 90мг 1 раза в сутки 5дней; Предуктал МБ – 1 табл. 2 раза в сутки; диуретики (гипотиазид 50-100мг\сутки); препараты калия (оротат калия, панангин), НПВС (ибупрофен таб 200 мг 3 р сут ), атенолол 25 мг/сут