Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

Ds.: Клещевой энцефалит, менингеальная форма, средней степени тяжести.

Обоснование: из анамнеза - за 10 дней до начала болезни был на даче в деревне, гулял в лесу с собакой (инкубационный период 7 – 14 дней)

Выделите ведущие синдромы, наблюдаемые у пациента.

- Интоксикационно - токсический (субфибрильная t 37,5С, а затем повысилась до 38,5С (двухфазная, что характерно для КЭ), головная боль, рвота, слабость)

- Кранио-цервикальный (Лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер.)

- Менингиальный, поражение мозговых оболочек (сильная непроходящая головная боль, рвота) и менингеальные знаки (симптом Кернига (положительный с обеих сторон при менингите, раздражении мозговых оболочек при повышении внутричерепного давления), ригидность затылочных мышц, светобоязнь)

В ОАК: синдром лабораторного воспаления: лейкоцитоз (лейк - 10,8*10 /л (при N4,0 – 8,0*10⁹/л)),  повышенное СОЭ 17 мм/ч (при Nм 2-10 мм/ч, ж 2-15мм/ч).

При спинномозговой пункции: увеличение количества клеток до нескольких сот в 1 мкл, преобладают лимфоциты (82%), жидкость прозрачная и вытекает под давлением. Лимфоцитарный плеоцитоз.

- Синдром повышения ВЧД (асимметрия лица, повышение давления в СМЖ)

- Положительная реакция Панди (выявляет глобулины) – изменения характерны для серозно-вирусных менингитов. При менингоэнцефалической форме тяжелые нарушения сознания, бред, судороги, патологические рефлексы, гемипарезы, бульбарный синдром, в СМЖ увеличен белок до 0,6-1,6г/л

Перечислите, с какими заболеваниями необходимо проводить диф диагностику.

В начальных стадиях клещевого энцефалита его необходимо дифференцировать с острыми респираторными заболеваниями, серозным менингитом иной этиологии, лептоспирозом, Лайм-боррелиозом.
В фазе формирования неврологических расстройств возникает необходимость дифференцировки с менингоэнцефалитами иной этиологии, полиомиелитом, коматозными состояниями иного генеза, острыми нарушениями мозгового кровообращения, новообразованиями головного мозга, ботулизмом.

Какие методы исследования необходимо провести.

1.Обнаружение Е антиена вируса клещевого энцефалита с помощью реакции ИФА в клещах (результат обычно готов в течение суток), спинномозговой жидкости больного, при исследовании молока больного животного; или ПЦР диагностика клеща.
2.ПЦР-диагностика РНК-вируса клещевого энцефалита в крови больного – проводится не ранее чем через 10 дней после укуса клеща;
3.ИФА-диагностика обнаружения в крови антител IgM не ранее, чем через 2 недели после укуса;
4.ИФА-диагностика обнаружения в крови антител IgG не ранее чем через 3 недели после укуса.

Какова должна быть тактика врача в данном случае?

1.Госпитализация. Постельный режим на весь период лихорадки и до 7 дней нормальной t.

2.Этиотропное лечение (направленное на вирус) - введение специфического противоклещевого иммуноглобулина (вводится в лихорадочный период, при возникновении второй волны вводится повторно в той же дозе.)

При лихорадочной форме 0,1 мл/кг 3-5 дней, курс не менее 21мл.

При менингеальной 0,1 мл/кг 2р/сут не менее 5 дней, курс до 70-130мл.

При очаговых формах до 150 мл. Для специфического противовирусного лечения КЭ - рибонуклеаза-ферментный препарат, из тканей поджелудочной железы КРС.

Можно назначать йодантипирин, препараты интерферона (роферон, интрон А, реаферон и др.), индукторы интерферона (циклоферон, амиксин, неовир).

Амиксин 0,15-0,3 г перорально с интервалом 48 ч от 5 до 10 раз.
3.Патогенетическое лечение - дезинтоксикационная терапия, дегидратация, посиндромальная терапия (жаропонижающие, противовоспалительные, препараты, улучшающие микроциркуляцию, мозговое кровообращение и др).

Выписка на 14-21 день нормальной t.

Диспансерное наблюдение в течение 1 года после лихорадочной формы с осмотром 1 раз в 6 месяцев. После др форм болезни – 3 года с ежеквартальным осмотром.

Задача № 90

Больная Н., 22 лет, студентка, осмотрена по вызову участковым врачом. Заболела остро через 2 дня после возвращения из туристического похода: появились озноб, общая слабость, ломота в теле, головная боль, головокружение, однократная рвота, температура тела поднялась до 39⁰ С. Через 6 часов от начала заболевания присоединились схваткообразные боли внизу живота, частый необильный стул до 12 раз в сутки, вначале жидкий, каловый, затем стул стал скудным, с примесью слизи и прожилками крови. Позывы на дефекацию сопровождаются особенно сильными болями в животе, однако не каждый позыв сопровождается стулом. Перед приходом врача вновь повторилась рвота.

При осмотре: Температура тела 39,5⁰, больная вялая, бледная. Язык суховат, густо обложен серым налетом. Тоны сердца приглушены, пульс 100 ударов в минуту, мягкого наполнения; АД - 110/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот симметричный, несколько втянут, при пальпации определяется легкая напряженность, болезненность в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Сигмовидная кишка утолщена, уплотнена, болезненная при пальпации.

Вопросы:

Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella, семейству Enterobacteriaceae.

Различают 4 вида шигелл: 1) Sh. dysenteria, к ним относятся бактерии Григорьева — Шиги, Штутцера — Шмитца и Ларджа-Сакса; 2) Sh. flexneri с подвидом Ньюкастл; 3) Sh. boydii; 4) Sh. sonnei.

Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить?

В каком районе отдыхали? Санитарно-гигиенические условия (как часто мыли руки, продукты)? Пила ли термически не обработанную воду? Было ли у других отдыхающих что-то похожее?

Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

Ds.: Острая дизентерия, гастроэнтероколитический вариант, среднетяжелое течение.

Обоснование: из анамнеза – находилась в туристическом походе.

Синдромы:

- Интоксикационный (озноб, слабость, ломота в теле, головная боль, головокружение, t до 39⁰ С)

- Болевой (схваткообразные боли внизу живота)

- Колита (боли внизу живота, стул – скудный с прожилками крови и примесью слизи (ректальный плевок), ложные позывы на дефекацию, гастроэнтерита (рвота).

Назначьте план обследования.

1.ОАК (неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ)

2.ОАМ

3.Бактериологическое исследование кала на шигеллы

4.БхАК (глюкоза, билирубин, ферменты)

5.Исследование сыворотки крови в РНГА с АГ шигелл (ищем АТ, с 7го дня!) – через неделю повторное исследование – увеличение титра должно быть в 4 раза.

6.Экспресс диагностика: метод флюоресцирующих АТ, РНГА с АТ диагностикумом, ИФА.

7.Копрологическое исследование (слизь, эритроциты, лейкоциты)

Назначьте лечение.

Госпитализация, т.к.заболевание протекает в среднетяжелой форме.

Постельный режим, для больных тяжелыми формами и на период интоксикации.

Стол № 4, с механическим, термическим и химическим щажением желудочно-кишечного тракта.

После нормализации стула – диета №4В с последующим переводом на диету №2.

Этиотропная терапия:

1.Препараты нитрофуранового ряда.

Фуразолидон по 0.15 4 раза в сутки после еды в течение 7 дней.

2.Энтеросептол по 0.5 4 раза в день после еды в течение 7 дней.

Преимуществом данных препаратов является, наряду с угнетающим действием на шигеллы, сохранение нормальной кишечной микрофлоры. Это особенно необходимо для лиц, перенесших дизентерию.

Патогенетическая терапия:

1.Дезинтоксикационная терапия.

Изотонический солевой раствор «Трисоль» по 500 мл в/в первые 2 дня.

Оральный регидратант «Регидрон» по 1 литру раствора в день.

2.Витаминотерапия.

Для ускорения регенерации эпителия ЖКТ, особенно толстого кишечника, а также с целью дезинтоксикации. Восполнение дефицита, вызванного значительными потерями с жидким стулом.

Сбалансированные поливитаминные комплексы: олиговит, дуовит.

3.Иммуностимулирующая терапия.

Пентоксил по 0.2 3 р/сут или метилурацил по 1 г 4 р/сут в течение 14 дней.

4.Ферменты для улучшения работы ЖКТ: фестал, дигестал, мезим-форте, панкреатин.

Задача № 91

БольнойН., 32г.,водитель такси, обратилсясжалобаминаслабость, повышеннуюутомляемость, беспокойныйсон,потливость ночью, периодическийподъемтемпературытеладо37,5-38.0С,послаблениестула до4-5раз в день безпатологическихпримесей.Боленв течение 5 недель.

Изанамнезавыяснено:В последние2годаотмечаетчастыерецидивы герпетическойинфекции.Лечитсяудерматологапоповоду упорного себоррейногодерматита. 4месяцаназадперенес правостороннюю пневмонию,лечилсяамбулаторно, длительносохранялся кашель,слабость. В течение последних 6 месяцев похудел на 11 кг. 7 лет назад больной

употреблялнаркотикиопиоиднойгруппыв течение года, послепроведенного курса терапиинаркотикибольшене употребляет.

Приосмотре:Больной пониженного питания.Температуратела37,60С, ЧСС72.Кожные покровыобычногоцвета,сухие;налице,волосистойчасти головы–себорейные элементы.Накожегрудиединичные бледно-розовые пятнистые элементы до 1 смв диаметре.Язык влажный, покрыт густым рыхлым белым налетом. Определяются увеличенные до 1-1,5 см подчелюстные, передне- и заднешейные, подмышечные лимфатические узлы,эластичные,безболезненные. Влегкихдыханиежесткое,единичные сухиерассеянныехрипы.Сердечные тоныритмичные,чуть приглушены. Животмягкий,чувствительныйприпальпациивэпигастральной области. Печень выстоит на 1,5 см, в подреберье пальпируется нижний полюс селезенки.

Вобщеманализекрови: Эритроциты –3,2х11012/л,Нb– 103 г/л, Лейкоциты–3,9х109/л(б-1,э-5, п/я-4,с/я-67,л–11, м-12),Тромбоциты –98х109/л,СОЭ14мм/ч.

Вопросы: