С какими заболеванияминеобходимопроводитьдиф.диагноз?

Ds.: ВИЧ-инфекция IVВ (потеря в весе более 10%, правосторонняя пневмония, себорейный дерматит.) Хронический вирусный гепатит С в фазе ремиссии.

Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции:

ВИЧ - т.к. в анамнезе употреблениенаркотиков,частые рецидивыгерпетической инфекции,длительносохранялся кашель,слабость после перенесенной пневмонии,потеряввесе,длительнолечитсяу дерматолога поповоду себорейногодерматита,наданныймомент– увеличение лимфоузлов.

Нельзяисключить хр.гепатитС, В–ванамнезеупотребление наркотиков, наданныймомент–увеличение печени.

Лимфомы–субфебрилитет,увеличение лимфоузлов, гепатоспленомегалия.

Какова должна быть тактика обследования и лечения больного?

План обследования:

1.ОАК (при ВИЧ-инфекции снижается количество в крови лейкоцитов, тромбоцитов, падает уровень гемоглобина)

2.ОАМ (поражение почек, вызванных непосредственно ВИЧ, вторичные инфекции)

3. Исследование крови на ВИЧ. ИФА, если ИФА положительно то далее иммуноблоттинг, маркеры гепатита В, С (HBsAg, анти HCV, анти HIV)

4.БхАК (ферменты, холестерин, мочевина, сахар)

5.ФЛГ

6.Обследование на сифилис и ИППП

7.Исследование крови на иммунный статус.

Лечение:

1. Режим палатный

2. Стол № 15

3. Бисептол-480, 4 таблетки*4раза перорально. Так как имеется подозрение на пневмоцистоз, целесообразно прибегнуть к терапии ex juvantibus.

4. Цимевен 5 мг/кг в/в в течение 21 дня — противовирусный препарат с действием на цитомегаловирус.

5. Макропен 400 мг*3 раза перорально — антибиотик, действующий на микоплазму.

6. Увлажненный кислород — для купирования симптомов дыхательной недостаточности, в частности для повышения сатурации крови кислородом и устранения гипоксемии.

7. Дифлюкан 50 мг*1 раз, перорально — противогрибковый препарат в связи с наличием кандидоза слизистой полости рта.

8. Sol/ Vit. В6 — 2,0 в/м — применяется при хронических гепатитах, участвует в обмене многих аминокислот, липидов.

9. Sol. Acidi Ascorbinici 5% 5.0 в/м 1 раз в день — применяется при заболеваниях печени.

10. Tabl. Bromhexini 2 таблетки*3раза в день — муколитическое, отхаркивающее средство в связи кашля с трудноотделяемой мокротой.

В связи с наличием ХВГ С целесообразно использование гепатопротекторов:

11. Тыквеол 15,0 *3 раза перорально курсами по 1−1.5 месяца 2−3 раза в год

12. Витамин Е 100 мг*1 раз перорально курсами по 1−1.5 месяца 2−3 раза в год

Учитывая стадию ВИЧ-инфекции 4 В с выраженными клиническими проявлениями и результаты обследования на иммунный статус после выписки из стационара необходимо консультация в МГЦ СПИД по поводу подбора схемы высокоинтенсивной противовирусной терапии

Задача №92

Больной Д, 21год, студент,почувствовалсебя больным утром. Температура повысилась до 39,2Ссознобом,беспокоилаголовнаяболь, умеренные болив горле при глотании, боливмышцахи суставах,тошнота, повторная рвота.К вечеру возниклидовольносильные болив правойполовинеживота, небольшой метеоризм. Стул в течение дня 3 раза, кашицеобразный, без патологическихпримесей. Наследующийдень динамикив самочувствиине было,боли вживотеусилилисьи локализовалисьвправойподвздошной области.С диагнозом"острыйаппендицит"направленвхирургическое отделение.Выявлена болезненность вилеоцекальнойобласти, неясно выраженные симптомы раздражения брюшины. В тот же день больной прооперирован.Вовремяоперацииобнаруженынеизмененныйаппендикси пакеты увеличенныхмезентериальныхузлов. При осмотре терапевтом на следующийденьдополнительновыявлены:t37,8,ЧСС 84в 1мин,кожа чистая,обычного цвета;умереннаягиперемияслизистой зева, яркийязык с серым налетомв задней половине, легкая иктеричностьсклер.Печень выступаетна 1см из-подкрая реберной дуги,чувствительнапри пальпации. Сегодняпоявилась болезненностьинебольшаяотечностьправогоколенного сустава.

ОАК:Эритроциты–4,2х11012/л,Нb–143г/л,Лейкоциты–13,9х109/л(э-6, п/я-7,с/я-67,л– 12,м-8), СОЭ27мм/ч.

Вопросы:

Дополнительные сведения

Употребление овощей / фруктов без термической обработки? Выезжал ли на дачу? Употреблял ли больной салаты из сырых корнеплодов, овощей, плохо обработанное мясо, сырую воду, молоко?

Диагноз

Ds.: Псевдотуберкулез. Абдоминальная форма. Мезентериальный лимфаденит. Тяж степени тяжести.

Синдромы:

- Интоксикационный (tдо 39,2Ссознобом,беспокоилаголовнаяболь)

- Болевой (умеренные болив горле при глотании; боли вживотеусилилисьи локализовалисьвправойподвздошной области)

- Артралгии (боливмышцахи суставах)

- Диспептический (тошнота, рвота)

- Мезентеральный лимфаденит (пакеты увеличенныхмезентериальныхузлов), признак абдоминальной формы псевдотуберкулеза.

План обследования

1.ОАК (неспецифические признаки воспаления: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ)

2.ОАМ 

3.БхАК( АЛТ, АСТ, сахар, билирубин)

4.Бактериологическое исследование кала (крови/смыва с задней стенки глотки) – не позднее 7 дня болезни

5.Серодиагностика сифилиса.

6.ЭКГ.

7.УЗИ органов брюшной полости (позволяет исключить заболевания, требующие хирургического лечения (аппендицит, мезентериальный тромбоз, странгуляционная кишечная непроходимость))

8.Рентген грудной полости

9.Посев крови на стерильность (позволяет выявить бактериального агента в случае бактериемии, а также при генерализации инфекции)

10.РНГА: после 7 дня болезни (7-14-21)

11.РАЛ (реакция агглютинации-лизиса): экспресс-диагностика.

12.ИФА – после 7 дня: IgM.

Лечение

1. Режим палатный, полубокс

2. Диета стол № 5

3. Антибактериальная терапия

Канамицин 0,5 в/м 2 р/сут 5 дней или

Ципрофлоксацин 0,4 в/м 2р/сут 14 дней

4. Симптоматическая терапия

А) Десенсибилизирующая терапия: Супрастин 0,025 по 1 табл 2 р/сут внутрь.

Б) При повышении температуры: Парацетамол 0,2 по 1табл при гипертермии внутрь.

5. Патогенетическая терапия:

НПВС- Нимесил 0,1 1 табл 2 р/сут

Сорбенты – энтеросгель 3р/сут между приемами пищи

Инфуз терапия – коллоиды : кристаллоиды = 1:3 в/в кап

Креон 10000 ед по 1таб 3р/д,

Омепразол по 20мг 1р/д

Бифиформ 3р/д по 1 капс.

Задача №93

БольнойП., 38лет, предприниматель.Заболел 10днейназадс повышенияt 0 теладо37,50С,появления общейслабости,потливости.На 5-йдень болезни присоединились болив эпигастриииправом подреберье, сухойкашель, а на следующийдень появиласьсыпь на туловищеиверхнихконечностях. Принималсупрастин,нафонечегосыпьнесколькопобледнела, ностойко сохраняется.Температура37,5-38,5 сохраняетсявсе дни,беспокоит потливость,горечь во рту,снижение аппетита,сухой нечастыйкашель; последние 2днязаметил потемнениемочи ижелтушность склер, что заставилообратиться к врачу.Госпитализирован винфекционный стационар. Изанамнеза:полгоданазад переехал вНовосибирск изМосковскойобласти, где жил постоянно.Часто принимаеталкоголь; последнеевремя склонностьк повышению АД.3неделиназад отмечал день рождениясвыездомнар. Обь, принимал алкоголь.

Приосмотре:t0тела 37,5 0С. Вялый,кожные покровы обычного цвета, влажные,налбумелкиекаплипота.Легкаяжелтушностьсклер.Языкгусто обложенсерымналетом,сотпечаткамизубовнабоковойповерхности,сыпь

Накожешеи,туловищаиверхнихконечностяхдовольнообильнаясыпьв виде розеолезных и пятнисто-папулезных элементов до 1 см, отдельные элементынапредплечьесливаются. Влегкихдыханиежесткое,ослабленное внижнихотделах.Животмягкий,болезненныйприпальпациивверхних отделах. Нижний край печени выстоит из подреберья на 2 см, чувствительныйприпальпации.ПоложительныесимптомыОртнера,Кера.В глубине подреберьяпальпируется нижнийполюс селезенки.

ВОАК:L–15,4х109/л,Э–36%,П-4%,С–50%,л–8%,М–2%.СОЭ-

24мм/ч.Билирубинсыворотки:общий–80/моль/л,прямой–60,непрямой– 30 ммоль/л, АЛТ120 ед/л, АСТ -47 ед/л.

При рентгенографии легких в S6 справа и S7 слева ткань легкого инфильтрирована.

Вопросы:

Возбудитель описторхоза-небольшой гельминт из классатрематод, известный подназванием "кошачий сосальщик", "сибирскаядвуустка"или описторхис (Opistorhis felineus)