С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

Диф диагностика с фолликулярной и лакунарной ангиной (острое развитие интоксикации, интенсивная боль при глотании, яркая гиперемия), инфекционным мононуклеозом (полиаденит, гепатоспленомегалия, тонзиллит пленчатый, крошащийся)

Симптомы	Фолликулярная ангина	Лакунарная ангина	Инфекционный мононуклеоз	Дифтерия
Возбудитель	Streptococcus, staphilococcus		Epstein Barr virus	Corynebacterium diphtheriae.
Начало	Острое		Острое, медленное развитие симптомов.	Острое
Признаки интоксикации	Сильная головная боль, недомогание, озноб		Умеренно выраженные	Вялость, сонливость, адинамия, бледность кожи.
Температура тела	Температура высокая, параллельна выраженности местного процесса		38 – 39С, волнообразная, длительная, иногда субфибрилитет	Норма или повышаться до 38 ºС в первые 2-4 дня, затем приходит к норме
Боль при глотании	Выраженная		Выражена умеренно	Слабая
Гиперемия зева	Разлитая гиперемия миндалин, дужек, языка	Яркая, разлитая гиперемия миндалин, дужек, язычка	Умеренная	Умеренная
Отек миндалин	Отсутствует		Легкий отек миндалин, язычка	Значительны отек миндалин, язычка и неба
Расположение налетов	В подслизистом слое миндалин точки или пузырьки (нагноившиеся фолликулы) округлой формы	Налеты в виде полос исходят из крипт, сливаются	Налеты исходят из лакун, иногда в виде рыхлых наложений	Не только на миндалинах, но и за их пределами (на дужках, на язычке)
Цвет и характер налетов	Желтовато-белые точки, нагноившиеся фолликулы одинаковой формы величины	Желтовато-белые или зеленые, тусклые негомогенные, бугристые, легко снимаются, растираются	Беловато-желтоватые, рыхлые, неравномерной толщины, бугристые, легко растираются	Желтовато-белые, легко снимаются
Лимфатические узлы	Поднижнечелюстные, увеличены, болезненны		Увеличение всех групп лимфатических узлов	Увеличены, болезненны
Изменения других органов	Отсутствуют		Увеличение печени и селезенки, затрудненное носовое дыхание	Нередко в процесс вовлекаются одновременно несколько органов, например, зев и нос; зев, гортань и нос или зев и глаз
Течение	Выздоровление за 4-7 дней		Волнообразное, благоприятное
Дополнительные методы диагностики	Обнаружение возбудителей данного заболевания		Лейкоцитоз, лимфоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары. ПЦР – ДНК ВЭБ в крови.

4. Какова должна быть тактика врача "скорой помощи"?

Госпитализация в инфекционную больницу.

Лечение:

Введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Сывороточная терапия эффективна лишь тогда, когда вводится в первые часы болезни.

 Ввести внутрикожно 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки в среднюю треть предплечья. Через 20-30 мин. Оценить результат:

- пробу считают отрицательной, если диаметр отека и гиперемии меньше 1 см;
- пробу считают положительной, если диаметр отека и гиперемии составляет 1 см и более.
При отрицательной реакции ввести подкожно в среднюю треть плеча 0,1 мл цельной сыворотки, предварительно обработав кожу спиртом.
При отрицательной реакции через 20-30 мин. ввести необходимую дозу сыворотки внутримышечно в ягодицу или верхнюю треть бедра.

Доза вводимой сыворотки зависит от формы дифтерии (при локализованной 10—20 тыс. МЕ однократно, при гипертоксической до 80 тыс. МЕ однократно, в данном случае 30-50 МЕ). ПДС может вводиться в/в и в/м. При положительной кожной пробе сыворотку вводят в ОРиТ, после предварительного введения ГКС и антигистаминных. Большие дозы и длительное повторное введение ПДС приводят к росту осложнений, развитию сывороточной болезни, учащению случаев летального исхода.

Антибактериальная терапия (пенициллин 100 ЕД/кг/сут 2 раза, макролиды 50 мг/кг/сут, цефалоспорины II-III поколения).

При тяжелых формах дифтерии двух - трехкратное проведение плазмафереза.

Одновременно с введением ПДС назначаются АТБ (пенициллины/цефалоспорины/макролиды; курс пять — семь дней). С целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений - альбумин, плазма, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полийонные растворы . В случае нарастания дыхательной недостаточности -трахеостомия.

Задача № 85

Больная В., 57 лет, вахтер в общежитии, осмотрена на дому врачом поликлиники. Заболела накануне вечером, когда внезапно почувствовала озноб, умеренную головную боль, слабость, температура тела повысилась до 39,6С, дважды была рвота. После приема антипиретиков отмечалось кратковременное снижение температуры до 38С. Ночью спала беспокойно из-за болей в мышцах, суставах. Утром почувствовала болезненность при ходьбе в правой паховой области, обратила внимание на участок покраснения кожи в области правой голени вокруг ссадины, полученной после ушиба 3 дня назад.

При осмотре: Температура 39,5С. Пульс 112 уд/мин, АД 170/80 мм.рт.ст. Больная вялая, повышенного питания, лицо умеренно гиперемировано, губы сухие. Кожа горячая. Правая голень отечна, в области средней и нижней трети на передней и внутренней поверхности имеется гиперемия размером 12х16 см, с четкими, неровными контурами, возвышающимися над уровнем кожи, на фоне гиперемии имеются точечные кровоизлияния. В правой паховой области пальпируется болезненный, эластичный, увеличенный до 1,5см лимфоузел, кожа над ним не изменена. На внутренней поверхности правого бедра имеется участок гиперемии в виде полоски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.

Задание:

Возбудители - Возбудителем рожи считается гемолитический стрептококк группы А

Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить?

Болела ли ангиной, скарлатиной, стрептодермией, ревматизмом? Есть ли сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию рожи (СД, флебит, тромбофлебит, атеросклероз, ГБ, микоз), заболевания, ведущие к снижению иммунитета? Было ли подобное раньше?

Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы.

На основании синдромов интоксикации, кожного синдрома (гиперемии с четкими неровными контурами, возвышающимися над уровнем кожи, на фоне гиперемии участки точечных кровоизлияний), синдром лимфаденопатии (увеличенный паховый правый узел с дорожкой к очагу-лимфангитом – характерно для рожи), синдром артериальной гипертензии.

Ds: Рожистое воспаление правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

С заболеваниями, сопровождающимися локальной гиперемией кожи:

- Эризипелоид (зоонозная бактериальная инфекция; контакт с зараженным мясом, рыбой; края эритемы яркие, отек по периферии, центр западает, нет лимфаденита)

- Контактный дерматит (контакт с аллергеном, нет интоксикации)

- Экзема (зуд, везикулы, эрозии, мокнутие)

- Узловатая эритема (симметричные плотные болезненные узлы)

- Флегмона (плотный инфильтрат, выраженная боль)

- Абсцессом (флюктуация, болезненность в центре).