Какова должна быть тактика врача по обследованию и лечению?

Диагностика рожи осуществляется врачом-терапевтом или инфекционистом.

Повышенные титры антистрептолизина-О, АТ к М-протеину, выявление стрептококка в крови (ПЦР). Лейкоцитоз, сдвиг влево.

Нарушения гемостаза и фибринолиза (повышение уровня в крови фибриногена, ПДФ, РКМФ, увеличением или снижением количества плазминогена, плазмина, антитромбина III, повышением уровня 4-го фактора тромбоцитов, уменьшением их количества)

Диагностические критерии рожи: острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38-39°С и выше; преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице; развитие типичных местных проявлений с характерным покраснением; увеличение лимфатических узлов в районе воспаления; отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое

Гопитализация в инфекционный стационар:

Постельный режим.

Стол № 9.

Тавигил 2 мл 2 раза в день.

Гепарин 250 000 ME, 3 раза в сутки подкожно.

Лориста 50 мг по 1 таблетке в день.

В/в введение цефсона 2,0 мл в физ. р-ре 0,9% - 250 мл в 10.00 (утро).

В/м введение цефтриаксона 2,0 мл в 22.00 .

Аевит по 1 капсуле 3 раза в день в течении 14 дней.

Аскорутин 1 таблетка 3 раза в день в течении 3 недель.

Компрессы с димексидом(3мл) и диоксидином (10 мл) и тавегилом (2 мл) на 30 минут, 1 раз в день, на очаг поражения.

Ингалипт спрей. Орошение по 1 -2 сек 3-4 раза в сутки. Препарат удерживают в полости рта 5-7 мин.

Нафтизин 0,05%, по 2 капли 3 раза в день в каждый носовой ход в течении 3-4 дней.

При повышении температуры – р-р анальгина 50% с димедролом 1% в/м, однократно.

Задача № 86

Больная Н., 45 лет. Заболела 3 дня назад, когда появилась слабость, снизился аппетит, повысилась температура до 37,5С. На следующий день заметила потемнение мочи и желтушность склер, самочувствие не улучшилось. К вечеру усилилась слабость, появились тошнота, однократная рвота. На 3-й день болезни беспокоили выраженная слабость, головная боль, головокружение, постоянная тошнота, отмечались повторная рвота, тупые боли в правом подреберье. Самостоятельно принимала но-шпу, аллохол, церукал.

Утром на 4-й день болезни в связи с отсутствием улучшения состояния больная была доставлена скорой медицинской помощью в инфекционный стационар. Температура тела 38,1С. Больная адинамична, заторможена, отвечает с задержкой, односложно. Приторно-сладковатый запах изо рта. Желтуха интенсивная. На коже груди и живота необильная петехиальная сыпь. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 100 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 26 в мин. Край печени не пальпируется, перкуторно размеры печени по Курлову 8*7*6 см. Отмечается снижение сухожильных и зрачковых рефлексов, «хлопающий тремор». Моча темная. Стула не было 2 дня.

Из анамнеза известно, что в возрасте 40 лет выявлены желчнокаменная болезнь, хронический холангиохолецистит. Несколько раз были приступы печеночной колики, по поводу чего лечилась в стационаре, проводились неоднократно эндоскопические исследования. Последняя госпитализация в хирургическое отделение 2 месяца назад, от предложенной холецистэктомии больная отказалась. По поводу головных болей часто принимает анальгетики.

Вопросы:

Выделите клинические синдромы и особенности течения болезни.

- Интоксикационный (слабость, t до 37,5С, головная боль)

- Желтушный (потемнение мочи (за счет уробилина) и желтушность склер)

-Диспептический (тошнота, рвота)

- Печеночной недостаточности (петехиальная сыпь, приторно-сладковатый запах изо рта, синдром пустого подреберья = массивный некроз гепатоцитов)

- Печеночной энцефалопатии (стадия II:сомноленция- спутанное сознание, дезориентация, дизартрия, печеночный запах, треморастериксис, гипертонус; III стадия: сопор-петехии, судороги, делирий)

Обоснуйте предварительный диагноз.

Учитывая признаки печеночной энцефалопатии, диспепсические расстройства, появление и нарастание желтухи, интоксикационный синдром

Ds: ЖКБ, хронический холангиохолецистит, обострение, осложнившийся острой печёночной недостаточностью II-III стадии.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

С алкогольной интоксикацией, проявлениями алкоголизма ( алкогольным делирием, энцефалопатией Вернике , корсаковским синдромом ), острый алкогольный гепатит (анамнез, значительная гепатомегалия)

Портокавальная/шунтовая («обходная»), печеночная кома: у больных хр гепатитом, при циррозах печени. Энцефалопатия вследствие интоксикации аммиаком и фенольными соединениями, которые, всасываясь из кишечника, не обезвреживаются печенью. Признаки: телеангэктазии на коже плечевого пояса и лица, пальмарная эритема, расширение подкожных вен. Часто похудание, асцит. Печень плотная, увеличена селезенка. Желтушность менее выражена. Повышение активности аминотрансфераз небольшое, преобладает активность АсАТ. Отмечаются гипопротеинемия, снижение II, V и VII факторов свертывания крови. Преобладает геморрагический синдром, больные чаще гибнут вследствие повторных массивных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.

Составьте план дополнительного обследования.

План дополнительного обследования: маркёры гепатитов, БхАК (АлТ,АсТ, билируб с фракциями, общий белок с фракц, ЩФ, ГГТ, осадоч пробы,мочевина), гемостаз (тц, ПТИ, АПТВ, МНО), ЭЭГ

Назначьте лечение.

Лечение: ОРИТ, постельн режим, исключ белков из пищи, энтеросорбция (энтеросорб по 5гр на 100мл воды 3 р/сут), очистит клизмы, промывания желудка с введением АТБ (канамицин по 1 гр через 6 ч).

Инфуз терапия: 3 кристаллоиды : 1коллоиды до 1500-2000 мл/сут (волювен, реополигкюкин), форсир диурез (фуросемид 40мг/сут), аминокислоты парентерально (аминофузин), альбумин 10%, глюкоза 10% , коррекция КЩР (4% натрия бикарбонат); для снятия отека ГМ (Дексаметазон в/в 0,25/кг/сут, Маннитол 10%), антиоксиданты (эссенциале, вит Е); ингибиторы протеолиза (контрикал, апротинин по 50000ЕД в/в кап 2р/сут), гемостатики (Аминокапроновая кислота 5% 100мл, в/м Этамзилат); гепамерц (детоксикая, гепатопротекция, 4 амп=20 мг в 500мл физ р-ра ); оксигенотерапия (30-40% ), Диазепам, плазмаферез.

Задача № 87

Больной В.Ю., 33 лет, водитель грузового транспорта, житель Новосибирска. Считает себя больным с 14.01.09., когда появились небольшая слабость, подташнивание, чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита. Температуру не измерял. Ничем не лечился, продолжал работать. В последующие дни сохранялись те же симптомы. На 3-й день окружающие на работе заметили желтушность склер, что побудило больного обратиться к врачу "скорой помощи", который после осмотра доставил больного в инфекционную больницу.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Активно участвует в беседе, адекватен. АД 100/70. ЧСС 78 в минуту, температура 37,3. Пониженного питания. На груди, руках множественные татуировки, единичные телеангиэктэзии. Желтуха склер незначительная. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот мягкий, болезнен в эпигастрии, правом подреберье, точке желчного пузыря. Печень выступает на 4 см из-под края рёберной дуги, плотной консистенции. Моча темная.

При опросе выяснено: Татуировки сделаны 15 лет назад,10 лет назад травма левого коленного сустава, гемартроз, пункция сустава. Употребление рыбы семейства карповых в вяленом виде с 15 лет. ОРВИ 2 раз в год, протекают без высокой температуры. Страдает хроническим пиелонефритом, последнее обострение 1 год назад. Еженедельно употребляет алкоголь. Употребление алкоголя имело место и накануне заболевания.

ОАК: 19.01.09: Л 5,0 *10/9/л;П-1%:С-73%;М-3%;Л-23%; Hb 91г/л; Эр3,06*10/12/л; Тр 130 *10/9/л; СОЭ 11мм/час.

Биохимические показатели при поступлении: АЛТ 163 ед/л, АСТ 251 ед/л, ГГТ 2908 ед/л, ЩФ 1348 ед/л, Билирубин (общий/прямой) 79/ 57ммоль/л, Альбумины 32 г/л, Общий белок 68 г/л, ПТИ 78%

Вопросы: