Консультация акушера – гинеколога

Консультация акушера – гинеколога для решения вопроса о прерывании беременности.

Инструментальное опорожнение полости матки под контролем гистероскопии.

(Возможны случаи сохранения беременности, хотя при миокардите на фоне беременности сложнее подобрать лечение, часто развивается миокардиодистрофический кардиосклероз и ХСН).

Задача № 82

(Синдром абдоминальных болей и желудочно-кишечного кровотечения у мужчины)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (гастроэнтерология) и онкологии.

Мужчина, 59 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренно выраженные боли в эпигастральной области, практически постоянные, которые не имеют четкой связи с приемом пищи, тяжесть в правом подреберье, общую слабость, отсутствие аппетита, похудание. Днем однократно был черный стул «мелена». Заболел 3,5 месяца назад, когда стал отмечать нарастающую слабость, снижение аппетита и прогрессивное похудание (потерял в весе 12 кг).

При осмотре – кожа бледная, видимые слизистые бледно-розового цвета, склеры иктеричны. В левой подключичной области пальпируется конгломерат лимфатических узлов, спаянных друг с другом, малоподвижные. Пальпация грудной клетки, ребер, позвоночника безболезненна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над областью сердца систолический шум. АД – 110/70. Пульс 92 в минуту. В правом подреберье пальпируется увеличенная печень, умеренно болезненная, край закруглен. Размеры по Курлову – 15 - 12 – 10 см, выступает на 2 см ниже реберной дуги. Отеков на ногах нет.

Рентгенограмма грудной клетки – без патологии.

Абдоминальное УЗИ – диффузное увеличение печени. В левой доле два очага с неровными контурами. Диаметр v.porte. 10 мм, v.lienalis. 7 мм.

Фиброгастроскопия – пищевод и кардия проходимы, в антральном отделе слизистая бугристая, изъязвлена. Биопсия. По малой кривизне в области угла язвенный дефект 2,5 х 3,0 см, в дне язвы тромбированный сосуд. Свежей крови в желудке нет. Двенадцатиперстная кишка без особенностей.

В ОАК – эр. 2,2 млн., Нв – 75 г/л, ц.п. – 0,78, лейк. - 4000, п – 3, с - 65, лимф. – 25, мон. -7, СОЭ -38 мм в час.

Общий билирубин – 49 ммоль/л, АСТ – 0,76 мкмоль/л, АЛТ – 0,98 мкмоль/л, общий белок 65 г/л, . Сахар крови и общий анализ мочи – в норме.

Вопросы.

Выделите патологические синдромы и симптомы.

- Болевой (умеренно выраженные боли в эпигастральной области, практически постоянные, которые не имеют четкой связи с приемом пищи)

- Астенический синдром (общую слабость, отсутствие аппетита, похудание)

- Желудочно-кишечное кровотечение

- Анемия (Нв – 75 г/л(при N ж.120-140г/л, м.130-160г/л ) эр. 2,2 млн. (при N у ж. 3,7 – 4,7*10¹²/л, у м. 4,0 – 5,5*10¹²/л))

- Синдром холестаза (Общий билирубин – 49 ммоль/л (при N 8,5 – 20,5 мкмоль/л)

- Синдром цитолиза (АЛТ – 0,98 мкмоль/л (при N 0,1 – 0,68 ммоль/л), АСТ – 0,76 мкмоль/л (при N 0,1 – 0,45 ммоль/л)

- гепатомегалия

- лимфаденопатия (В левой подключичной области пальпируется конгломерат лимфатических узлов, спаянных друг с другом, малоподвижные) – Вирховский метастаз рака желудка

Каков характер болей в эпигастральной области?

Умеренно выраженные боли в эпигастральной области, практически постоянные, которые не имеют четкой связи с приемом пищи.

Боли в эпигастральной области обусловлены опухолевым процессом.

Может ли онкопатология быть причиной анемии? Анемический синдром - острый или хронический, характер и генез его.

Онкопатология может быть причиной анемии, которая развивается при IV стадии процесса и наличии метастазов. Если первичная опухоль была в желудке, то возможно и более раннее возникновение анемии. Прогрессирование анемии обусловлено кровотечением из распадающейся опухоли.

Анемический синдром хронический, ЦП низкий. Хроническая постгеморрагическая анемия (раковая), гипохромная, средней степени тяжести.

Как объяснить систолический шум над областью сердца?

Систолический шум обусловлен анемией, возникшей на фоне онкологического процесса.

Причины гепатомегалии, повышения билирубина и трансаминаз? Какие дополнительные обследования нужны? Есть ли данные за метастазы в печень?

Гепатомегалия обусловлена метастатическим поражением печени. Повышение общего билирубина и трансаминаз связаны с метастазами в печень.

Гистологическое исследование биоптата слизистой антрального отдела желудка, биопсия конгломерата и лимф узлов. МРТ органов брюшной полости.

Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.

Рак желудка IV стадии, метастазы в печень и лимфатические узлы, свершившееся кровотечение из распадающейся опухоли желудка. Хроническая постгеморрагическая анемия (можно сказать, раковая), гипохромная, средней степени тяжести.

Лечение: симптоматическое – обезболивающие, лс железа, эритропоэтин, гепатопротекторы + под вопросом-химиотерапия и лучевая терапия для замедления прогрессии.

Задача № 83

(Синдром абдоминальных болей)

Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (гастроэнтерология) и хирургии.

Женщина 48 лет. Жалобы на боли в правом подреберье опоясывающего характера, которые возникают после погрешностей в питании (после обильной жирной пищи). Сопровождаются тошнотой и реже рвотой. Часто беспокоит изжога. Считает себя больной 6 лет. В течение месяца было 2 приступа.

Объективно - рост – 156 см., масса тела – 82 кг. Патологии со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы нет. АД – 120/80, ЧСС 84 уд в 1 мин., ритм правильный. Живот правильной формы, при пальпации болезненный по Гроту в проекции поджелудочной железы и правом подреберье. Симптомы Лепена, Мерфи, Ортнера и Керра положительные. Симптом Щеткина отрицательный.

В общеклиническом анализе крови наблюдается лекоцитоз до 9,4 ´ 10⁹/л. Копрограмма – стеаторея и креаторея.

Биохимия крови: амилаза крови 275 ммоль/л, липаза крови 436 ммоль/л, АСТ 0,5 мкмоль/л, АЛТ 0,7 мкмоль/л, общий билирубин 22 ммоль/л. Сахар крови натощак 5,8 ммоль/л. Иммунореактивный инсулин 18 МЕ/мл (норма до 15 МЕ/мл).

ЭКГ без изменений.

Абдоминальное УЗИ – В желчном пузыре конкремент 0,5 см. Размеры поджелудочной железы увеличены, паренхима уплотнена, в теле единичные кальцинаты.

Фиброгастроскопия: эрозии в нижней трети пищевода, кардия зияет. В желудке и двенадцатиперстной кишки без патологии.

Вопросы

Выделите синдромы.

- Болевой синдром (боли в правом подреберье опоясывающего характера, которые возникают после погрешностей в питании (после обильной жирной пищи))

- Синдром желудочной диспепсии (тошнота, рвота, изжога)

- ОАК: лекоцитоз до 9,4 ´ 10⁹/л. (при N 4,0 – 8,0*10⁹/л)

- Копрограмма – стеаторея, креаторея.

- БхАК: амилаза крови 275 ммоль/л (при N 16-30 г/ч.л)

- Синдром инсулинорезистентности: Сахар крови натощак 5,8 ммоль/л. Иммунореактивный инсулин 18 МЕ/мл (норма до 15 МЕ/мл).

- Синдром уклонения ферментов

- Синдром внешнесекреторной недостаточности

- Синдром внутрисекреторной недостаточности

- Ожирение 1 ст (имт 34)

- Симптомы Лепена (болезненность при поколачивании по мечевидному отростку), Мерфи (резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье), Ортнера (появление боли в области правого подреберья при легком поколачивании по реберной дуге справа) и Керра (определение болезненности в области желчного пузыря во время вдоха) положительные

Панкреатит - острый или хронический?

Хронический (паренхима уплотнена, в теле единичные кальцинаты).