Ваш предположительный диагноз,

Ds.: Вторичный эритроцитоз на фоне эритропоэтин-продуцирующей опухоли почки (гипернефромы).

Синдромы:

- Плеторический, полнокровный – связанный с усилением кровенаполнения органов (головную боль, шум в голове, периодически – мелькание «мушек» перед глазами; Отмечается гиперемия лица, шеи и ладоней, инъекция склер, красно-вишневый цвет губ и слизистых оболочек ротовой полости.)

- Астенический (выраженная слабость, потеря аппетита, снижение массы тела на 9 кг за последние 2 месяца)

- Болевой (боль в поясничной области справа, иррадиирущую в бедро и паховую область)

-Никтурия (частые ночные мочеиспускания)

- Гипертензия 3-й степени тяжести (АД 205/115 мм рт. ст.)

В ОАК: Ретикулоцитоз, повышение (Ретикулоциты – 12 ‰ (при N 0,5 – 1,0%)); Синдром повышенного СОЭ – 36 мм/ч (при N м 2-10 мм/ч, ж 2-15 ммм/ч)

В БхАК: Синдром цитолиза: повышенное АЛТ – 24 Ед/л (при N 0,1 – 0,68 ммоль/л), повышенное АСТ – 21 Ед/л (при N 0,1 – 0,45 ммоль/л)

СРБ – 18 г/л (воспаление (при N отрицателен))

фибриноген – 6,6 г/л (образованием бляшек и снижение просвета сосудов (при N 2-4г/л))

Синдром холестаза: ЩФ – 421 Ед (при N с учетом возраста 130 – 145 ед/л;)

Уровень сывороточного эритропоэтина 4923 мМЕ/мл (2,3 – 34 мМЕ/мл). (понижен – первичная, повышен – вторичная. Говорит о заболевании почек.)

План дифференциального диагноза

Дифференциальный диагноз с первичными и вторичными эритроцитозами различного генеза:

1) эритремия (истинная полицитемия);

2) эритроцитозы на фоне генерализованной тканевой гипоксии – высотная болезнь, ХОБЛ, «синие» пороки сердца, синдром Пиквика, эритроцитоз курильщика (карбоксигемоглобинемия);

3) без артериальной гипоксемии – наследственные структурные дефекты эритроцитов;

4) нефрогенные эритроцитозы – гидронефроз, поликистоз почек, аномалии развития почек, стеноз почечных артерий;

5) другие ЭПО-продуцирующие опухоли – гемангиобластома мозжечка, гепатома, фибромиома;

6) относительный гемоконцентрационный эритроцитоз.

Дополнительные методы обследования, подходы к терапии.

План дообследования: УЗИ органов брюшной полости, почек, почечная ангиография, урография, венокавография, компьютерная томография, МР-томография, радиоизотопная сцинтиграфия. Лечение – хирургическое.

Задача № 70

Пациентка И., 46 лет поступила с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, повышенную потливость.

Анамнез: Ухудшение самочувствия в течение последних 3-х месяцев, когда появилась и стала нарастать слабость, утомляемость, отметила снижение аппетита, повышенную потливость, похудела на 3 кг. Год назад проведена мастэктомия по поводу С-rmamaesinisterT2N0M0, получила 6 курсов ПХТ и ТГТ, постоянно принимает Тамоксифен.

При осмотре: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены на верхушке систолический шум, ЧСС 102 в мин, АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный, печень по Курлову 10х8х7хсм, селезенка не пальпируется. Отмечается пастозность голеней. Физиологические отправления в норме.

В гемограмме:

Ретикулоциты – 3 ‰

СОЭ – 59 мм/ч

В биохимической анализе крови: СРБ +++, фибриноген 8,2 г/л, щелочная фосфотаза – 623 Е/л, ЛДГ-675 МЕ/л, Fe сыворотки – 13,85 ммоль/л.

ОТВЕТ:

Предположительный диагноз.

Лейкемоидная реакция гранулоцитарного типа (на фоне метатазов рака- скирр в костный мозг).

План дообследования,

- Миелограмма (отсутствие бластоза характерного для острого лейкоза),

- Трепанобиопсия (мало костно-мозговых клеток, наличиераковых клеток, подавление красного ростка кроветворения).

- Сцинтиграфия костей,

- КТ и МРТ.