Заместительная ферментная терапия

Применяется при хроническом билиарном панкреатите, течение которого сопровождается внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Для заместительной ферментной терапии в настоящее время рекомендуются микрокапсулированные препараты в энтеросолюбильной оболочке. Дозы препаратов зависят от степени экзокринной недостаточности:

- при нормальной экзокринной функции поджелудочной железы (данные эластазного теста) – Креон 10 000 по 1 капсуле 5 р./сут;

- ри умеренно выраженной экзокринной недостаточности – Креон 10 000 по 2 капсулы 5 р./сут;

- при выраженной экзокринной недостаточности – Креон 25 000 по 1 капсуле 6 р./сут.

Общий курс лечения – 6 мес. и более.

Хирургическое лечение

- традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия;

- операции из малых доступов (видеолапароскопическая и «открытая лапароскопическая» холецистэктомия из мини-доступа);

- холецистолитотомия.

Показания к хирургическому лечению

Холецистолитиаз:

с наличием крупных и/или мелких конкрементов ЖП, занимающих более 1/3 объема ЖП;

независимо от размеров конкрементов, протекающий с частыми приступами желчных колик.

В сочетании:

со сниженной СФЖП (КО после желчегонного завтрака <30%);

с отключенным ЖП;

с холедохолитиазом.

Осложненный:

холециститом и/или холангитом;

синдромом Мирицци;

развитием водянки или эмпиемы ЖП;

пенетрацией, перфорацией, свищами;

билиарным панкреатитом.

Задача № 75

.Для совместного обсуждения по внутренним болезням (кардиологии) и хирургии (сосудистая хирургия)

Больная Д.,45л., доставлена «скорой помощью» в стационар с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха, давящие боли в грудной клетке волнообразного характера.

В анамнезе у пациентки медицинский аборт 5 дней назад, который перенесла удовлетворительно, ходила на работу (кассир в магазине). Однако, по вечерам отмечалась t 37,2-37,5. Сегодня проснулась в 06.00 в связи с появлением вышеуказанных симптомов.

Объективно: рост 175см, вес 86 кг, t 37,7, умеренный диффузный цианоз. АД 100/ 70, ЧСС 96 в мин, тоны достаточной звучности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 28 в мин. Живот мягкий безболезненный, печень 12 9 8 см. Периферических отеков нет. Из половых путей отмечаются выделения сукровичного характера, необильные.

ЭКГ: ритм синусовый, 92 в мин, эл. ось отклонена вправо, Q в 111отв., глубокий S в 1отв., (-)T в V1-V3.

ОАК : Эр-3.8, Нв-116, Лей-12.7, э-1, п-6,с-68,л-24,м-1, СОЭ-28. ОАМ : 100, ж, 1023, св., кисл., белок-0, лей-2-3, эр-0-1, эп.пл 1-2. БХ КРОВИ : КФК 115, КФК-МВ-10, ХС-5.2, ЛНП-3.6, а-ХС – 1.26, ТГ-1.9, d-димер>0,5 усл.ед., О.белок-71, СРБ-6, Мочевина-4.2, креатинин-79, билирубин общий-20, прямой-5, непрямой-15, АсТ-26, АлТ-31, Сахар-5.2, Амилаза-54, Калий-4.9, Натрий-139, ПТИ-101%.

Выделите основные клинические синдромы.

Синдром боли в грудной клетке- давящие боли в грудной клетке волнообразного характера.

Синдром дыхательной недостаточности- одышка, чувство нехватки воздуха, умеренный диффузный цианоз.

Лабораторного воспаления( ускоренное СОЭ, лейкоцитоз).

Синдром острой правожелудочковой недостаточности- печень 12 9 8 см, Гипотония- АД 100/ 70, тахикардия- ЧСС 96 в мин, одышка без ортопное,цианоз.

Какие дополнительные методы обследования желательно провести пациентке

Гемастазиограмма.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.

Дуплексное сканирование сосудов малого таза,

Пульмонангиография,

Венозная компрессионная ультрасонография позволяет обнаружить тромбоз глубоких вен нижних конечностей

Компьютерная томография легких и магниторезонансная томография (тромбозы главных легочных артерий).

Сцинтиграфия легких.

ЭхоКГ(признаки дисфункции правого желудочка).

Сформулируйте клинический диагноз

Подострый тромбоз сосудов малого таза, ТЭЛА немассивная, ОДН 11 (факторы риска – беременность, хирургическое вмешательство).

Обоснование: острое начало у здоровой женщины без предшествующей патологии бронхо-легочной системы, признаки перегрузки правого предсердия, высокий Д-димер, фактроры риска тромбоэмболии – беременность, хирургическое вмеательство; характерная картина экг.

Основные принципы лечения

Тромболизис стрептокиназой (1 500 000 ед в течение 2 часов) или урокиназой, рекомбинантным тканевым активатором плазминогена - 100 мг.

Антикоагулянты:

Гепарином + препараты улучшающие реологию крови (аспирин, никотиновая кислота, реополиглюкин, трентал, курантил) в/в 5000 ед, разведенный в физ р-ре, затем продолжают внутривенное введение со скоростью 1200-1400 ед/час. с помощью инфузомата.

Что бы в итоге АЧТВ или тромбиновое время удлинилось в 1,5-2 раза ( т.е. 25 000-40 000 ед гепарина/сут) в течение 6-7 суток.

Затем при на дробное внутривенное введение гепарина.

Низкомолекулярные форм гепарины (клексан (эноксопарин натрия) в дозе 40 мг/0,4 мл 1 раз/сут п/к.

Длительность лечения препаратом Клексан^® в среднем составляет 7-10 дней

 и т.д.) 10-14 дней.

Потом до 3-6 месяцев проводят лечение препаратами, которые препятствуют повышению свертываемости крови (фенилин, синкумар, варфарин) при обязательном контроле анализа крови на свертываемость, МНО. Оксигенотерапия.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

Немассивная — окклюзия менее 50% объёма сосудистого русла лёгких со стабильной гемодинамикой и отсутствием признаков дисфункции правого желудочка при ЭхоКГ

На заметку! D-димер — продукт расщепления фибрина. Д-димер — маркер процессов тромбообразования и фибринолиза (растворения внутрисосудистых тромбов и внесосудистых отложений фибрина).

Исследование этого показателя свертываемости крови применяется в диагностике тромботических состояний, тромбоза глубоких вен, легочной эмболии, ДВС-синдрома и при осложнениях беременности.

Норма Д-димера: < 248 нг/мл.

После 80 лет уровень D-димера начинает повышаться.

При беременности Д-димер в крови постепенно повышается, в 3—4 раза превышая норму к концу срока. Еще большие значения D-димера в крови означают осложнения беременности — гестоз, преэклампсия и наблюдаются у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

Повышенный Д-димер характерен для массивных поражений тканей, обширных гематом, повышается вследствие хирургических вмешательств и может быть признаком серьезных заболеваний:

•тромбоз глубоких вен

•ДВС-синдром

•легочная тромбоэмболия

•инфекционные заболевания, сепсис

•онкологические заболевания

•болезни печени

•ишемическая болезнь, сердечная недостаточность.

Повышен также Д-димер после инфаркта миокарда.

Диф диагоноз:

С острым инфарктом миокарда:
В отличие от инфаркта миокарда при тромбоэмболии легочной артерии зубцы Qв третьем стандартном отведении будут глубокими, но не широкими (<0,04 с), не будет зубца Qво втором стандартном отведении, там же не будет элевации сегмента ST,а будет депрессия. Также при остром легочном сердце в первом грудном отведении будет небольшая элевация сегмента ST, а при инфаркте миокарда - депрессия.

Задача № 76