Дополнительные исследования?

- Хромосомный анализ - что должно быть: фрагмент одной хромосомы прикрепляется к другой;

- Иммунофенотипирование клеток костного мозга - выявляет тип лейкоза, находя источник патологии — В-клетки или Т-клетки.

- исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование.

-HLA-типирование.

-ИФА на вирусные гепатиты и ВИЧ.

- группа крови, резус фактор.

- УЗИ органов брюшной полости, лимфатических узлов, органов малого таза.

-Рентгенография органов грудной клетки.

- проверить менингиальные знаки (регидность затылочных мышц, симптом Кренига, Брудзинского).

Тактика лечения?

1) Поддерживающая терапия: переливание эритроцитов, тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы.

2) Химиотерапия:

Группа высокого риска:Лейкоцитоз более 30, нейролейкоз в дебюте.

Лечение группы высокого риска отличается тем, что после стандартной индукции ремиссии проводят жесткую консолидацию двумя 7-дневными курсами RACOP с интервалом 4-5 нед. После окончания консолидации и оценки результатов в зависимости от получения (А) или отсутствия (В) ремиссии проводят постконсолидационную терапию, включающую:

(А). Протокол лечения стандартного риска, начиная с 6-недельной реиндукции, с последующими двумя курсами поздней консолидации вепезидом и цитарабином, постоянная поддерживающая терапия меркаптопурином и метотрексатом, прерываемая 6-недельными курсами реиндукции, проводимыми с интервалом 3 мес в течение 2 лет.

(В). Ротирующие курсы RACOP, COAP и СОМР. Поддерживающая терапия не проводится.

Полихимиотерапия В-клеточного, пре-В-клеточного, Т-клеточного ОЛЛ и лимфосаркомы отличается тем, что при лечении этих форм используют высокие дозы метотрексата (1500 мг/м2), циклофосфамида (1000 и 1500 мг/м2), L-аспарагиназы (10 000 ME). При Т-клеточном ОЛЛ и лимфосаркоме проводят облучение средостения в суммарной дозе 20 Гр.

3) Пересадка костного мозга при неэффективности лучевой терапии.

Какие изменения возможны при УЗИ исследовании органов брюшной полости, Rg-граммы органов грудной клетки?

Увеличение размеров печени и селезенки, на рентгенограмме – инфильтративные изменения легочной ткани, увеличение размеров внутригрудных лимфоузлов, органов средостения. печени и селезенки.

С чем связана неврологическая симптоматика у данной больной (нейролейкемия)?

Метастатическое поражение мозговых оболочек бластными клетками, проявляется в данном случае менингиальными симптомами - температура 38^оС в течение недели, головную боль, рвота; в ликворе - 3-поли, 6-мононуклеаров (бластные клетки), реакция Панди +.

Задача № 72

(кардиология) и хирургия

Больная Н., 55 лет. 3 часа назад появились интенсивные давящие боли за грудиной, длительностью 25 мин., сопровождались холодным потом. Купировались наркотическими анальгетиками врачом скорой помощи. В анамнезе – АГ много лет с подъемами АД до 180 мм рт ст., в течение 5 лет постоянно принимает гипотензивные препараты. Курит по одной пачке сигарет в день. Объективно: рост – 170 см, вес – 102 кг, кожные покровы бледные, влажные. АД - 100/70, ЧСС – 60 ударов в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Печень по Курлову – 16 – 12 - 9 см, выступает на 2,5 см ниже реберного края, слегка болезненная, положительный симптом Курвуазье. Отеков на ногах нет.

На ЭКГ – элевация сегмента ST в 1, а VL, V1 – V6 отведениях на 2,5

1. Необходимые диагностические процедуры:

ОАК: можно увидеть неспецифические реакции на некроз мышечной ткани Лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 109/л. Анэозинофилия. Небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево. Увеличение СОЭ, Повышение температуры тела (от субфебрильных цифр до 38,5–39°С).

Рентген ОРГК – изменение конфигурации сердца.

БхАК:Уровень ферментов для подтверждения (или исключения ИМ): Тропонины I и Т- повышаются через 2-6 часов после приступа. Миоглобин – повышается через 2-4 часа.

УЗИ ОБП – для исключения рака поджелудочной железы.

ЭКГ - следует повторять ч/з 20—30 мин.

Наиболее вероятный диагноз+диф диагностика:

ИБС. Q-негатив распространенный передний инфаркт миокарда (дата). Killip 1, ХСН 0.

Диагноз поставлен на основании: жалоб на интенсивные давящие боли за грудиной, длительностью 25 мин., сопровождались холодным потом, купировались нарк.анальгетиками, развитие гипотензии на фоне состояния- из анамнеза.

Диф.Диагноз:

Со стенокардией напряжения, при которой на ЭКГ – депрессия ST на 1 и более мм при физической нагрузке, купируются приемом нитроглицерина, нитросорбида или проходят в покое. 

Можно заподозрить аневризму аорты, при которой тоже будет лейкоцитоз – но при этом будет нарастание анемии – судим по анализам крови, не определяется пульсация артерий. И не будет характерной картины ЭКГ.

Элевация сегмента ST в 1, а VL, V1 – V6 отведениях на 2,5 мм – признаки распространенного переднего инфаркта миокарда. Зубец Q еще не появился, и появится ли вообще?

Симптом Курвуазье – при пальпации определяется сильно увеличенный в размерах болезненный желчный пузырь. Развитие данного симптома обусловлено обтурацией желчных протоков. Симптом Курвуазье часто характерен для рака поджелудочной железы и калькулезного холецистита. Необходимо проведение УЗИ органов брюшной полости + БхАК

Необходима для исключения механической желтухи, кот обусловила симптом Курвуазье.

Собеседование:

Ведущие симптомы и синдромы

стенокардии

острый коронарный синдром

ЭКГ – ишемическое повреждение передней стенки левого желудочка

симптомы Курвуазье – увеличение желчного пузыря

гепатомегалия

повышенная масса тела, индекс Кетле – 30

Боль в области сердца коронарогенного характера, изменения на ЭКГ ишемического генеза (факторы риска: АГ, курение, избыточная масса тела).

Увеличение желчного пузыря и гепатомегалия. Основная причина острый калькулезный холецистит или опухолевый процесс гепатобилиарной области.

Задача № 73

(гематология) и хирургия

Больной 63года. На протяжении 2-х месяцев жалобы на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка. 3 года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстого кишечника, пациентка наблюдается в онкологическом диспансере, данных за рецидив заболевания нет.

При осмотре: кожные покровы бледные с лимонно-жёлтым оттенком, склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, шумы над областью сердца и крупными сосудами не выслушиваются, ЧСС-72 уд/мин., АД-140/80 мм. рт. ст. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налёта нет, живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. В анализах крови: Нв=85 г/л, Эр=2.0 · 10¹²/л, ЦП=1,3, ретикулоциты=4%, лейкоциты=3,0 · 10⁹/л, п.-2%, сегм.-68%, лимф.-25%, мон.-5%, тромбоциты=110.000 в мкл., СОЭ=45мм/час, выраженный анизоцитоз, макроцитоз, пойкилоцитоз; билирубин общий 45 ммоль/л билирубин прямой 6 ммоль/л, АСТ=16 МЕ, АЛТ=20 МЕ. В общем анализе мочи – повышен уробилин, в остальном без патологии. Пунктат костного мозга богат клеточными элементами, созревание нейтрофилов несколько ускоренно. Эритропоэз смешанный, нормобласты составляют 22%, мегалобласты 9%. Встречаются тельца Жолли и кольца Кебота. Среди нейтрофилов встречаются гигантские и уродливые

Собеседование.