Ведущие симптомы и синдромы.

Гастро - энтерологический синдром - снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул,

жжение и боли в кончике языка. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков - «полированный язык».

Анемический –анемия средней степени тяжести, гиперхромная, гиперрегенераторная бледность кожных покровов; выраженный анизоцитоз, макроцитоз, пойкилоцитоз;

Гипербилирубинемии - кожные покровы бледные с лимонно-жёлтым оттенком, склеры иктеричны.↑БН, ↑уробилин в моче.

В ОАК: лейкопения, тромбоцитопения, синдром ускоренного СОЭ.

Диагноз:

Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В₁₂ –дефицитная анемия (?). Гемолитическая анемия (?). Гепатит (?). Холестатический синдром (?).

Для гемолитической анемии характерно - бледные с лимонно-жёлтым оттенком, склеры иктеричны.↑БН, ↑уробилин в моче. Но не характерные такие гастро-энтерологические симптомы.

В пользу диагноза В₁₂ –дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный её характер в сочетании с умеренными лейкопенией и тромбоцитопенией, а так же повышение непрямого билирубина в крови и уробилина в моче, которые являются проявлением гемолиза, а не холестаза. При отсутствие повышения АСТ и АЛТ, можно с уверенностью опровергнуть цитолиз гепатоцитов. Исследование пунктата костного мозга выявило наличие трансформации кроветворения в мегалобластический тип, наличие телец Жолли и колец Кебота, «полированный язык», жжение в кончике языка.

В данном клиническом наблюдении превалируют симптомы гастро-энтерологического и гематологического синдромов при В₁₂ –дефицитной анемии. Пациентку необходимо проконсультировать у невропатолога на предмет выявления фуникулярного миелоза. Циркуляторно-гипоксический синдром не выражен.

Формулировка клинического диагноза:

Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В₁₂ –дефицитная анемия, рецидив.

Лечение:

- Витамина В12 внутримышечно по 1000мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель.

Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В12–дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6 сутки терапии.

- После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000мкг внутримышечно 1 раз в месяц.

При фуникулярном миелозе цианкобаламин вводится внутримышечно по 500-1000 мкг/сут в течение 10 дней, далее – по 1-3 раза в нед. до исчезновения неврологической симптоматики

Переливание эритроцитарной массы (200-300 мл) – только при анемической коме

При аутоиммунной природе болезни – преднизолон 20-30 мг/сут

Задача № 74

(гастроэнтерология) и общая хирургия.

Больная А.,67л., доставлена «скорой помощью» в стационар 1.01.10 с жалобами на давящие боли в н ижней трети грудины длительностью около 1 часа с иррадиацией в правую лопатку, с неполным эффектом на нитроглицерин. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками на догоспитальном этапе.

В анамнезе у больной АГ с 50 лет, постоянно принимает индапамид. Накануне госпитализации отмечала Новый Год с родственниками, затем легла спать, проснулась через 2 часа с вышеописанными болями.

Объективно: рост 165см, вес 96 кг, t 36,7, субиктеричность склер. АД 180/ 100, ЧСС 76 в мин, тоны достаточной звучности, 3-4 экстрасистолы в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в т. желчного пузыря, положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Периферических отеков нет. Стул был в стационаре, оформлен, желтого цвета.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в мин, эл. ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка, единичная предсердная экстрасистолия.

ОАК: Эр-4.6, Нв-146, Лей-10,7х10⁹/л, э-1, п-5, с-68, л-25, м-1, СОЭ-27.

ОАМ: количество 160, цвет желтый, отн. плотность 1023, с/мутн, кисл., белок-0, лей-2-3, эр-0, эп. пл 1-2. Креатинфосфокиназа (КФК) 115, КФК-МВ-10, ХС-5.7, ЛНП-4.6, а-ХС – 1.26, ТГ-2.35, % атерогенности-3.5, АЧТВ-35.8, О.белок-71, СРБ-5, Мочевина-7.2, креатинин-100, билирубин общий-40, прямой-11, непрямой-29, АсТ-36, АлТ-41, Сахар-5.8, Амилаза-54, Калий-4.9, Натрий-139, ПТИ-91.5%.

Собеседование:

1. Синдром боли в грудной клетке - давящие боли в нижней трети грудины длительностью около 1 часа с иррадиацией в правую лопатку, с неполным эффектом на нитроглицерин. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками.

2. Гипербилирубинемии - субиктеричность склер, стул желтого цвета, билирубинемия (↑билирубин общий-40, прямой-11, непрямой-29);

3. АГ - в анамнезе у больной АГ с 50 лет, постоянно принимает индапамид. АД 180/ 100. По ЭКГ- гипертрофия левого желудочка.

4. Нарушение ритма - аритмия (предсердная экстрасистолия).

5. Синдром лабораторного воспаления – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

6. Цитолиза - ↑АСТ, ↑АЛТ.

7. Метаболический синдром (ожирение 2 степени, гиперхолестеринемия, АГ, повышение ЛПНП)

Дополнительные методы обследования:

УЗИ внутренних органов для исключения ЖКБ.

Биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (ХС, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холато-холестеринового коэффициента и фосфолипидно-холестеринового коэффициента).
диастаза мочи
ЭРХПГ

Диагноз:

Желчнокаменная болезнь. Хр. калькулезный холецистит, стадия обострение, холедохолитиаз.

Обоснование:

Хр. Холецистит, стадия обострения : Живот болезненный в т. желчного пузыря, положительный симптом Ортнера. После нарушения диеты, спустя несколько часов появились давящие боли в н ижней трети грудины длительностью около 1 часа с иррадиацией в правую лопатку, купирующиеся наркотическими анальгетиками. Наличие синдрома лабораторного воспаления – в пользу длительного вопалительного процесса, Цитолза- нарушение целостности гепатоцитов. Отсутствие характерных для инфаркта и стенокардии изменений на экг, нормальные КФК и КФК-МВ.

Холедохолитиаз — при наличии камней в общем желчном или печеночном протоках желтуха(подпеченочная) появляется после приступа печеночной колики( как у пациентки). Возникла субиктеричность склер, (моча темнеет) кал обесцвечивается.

 Лечение:

Рекомендуемые варианты антибактериальной терапии

Полусинтетические пенициллины: амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 500 мг 2 р./сут, 7–10 дней1.

Макролиды: кларитромицин* по 500 мг 2 р./сут внутрь, 7–10 дней1.

Цефалоспорины: цефазолин, цефотаксим по 1,0 г каждые 12 ч в/м, 7 дней1.

Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 250 мг 4 р./сут внутрь, 7 дней; пефлоксацин по 400 мг 2 р./сут внутрь, 7 дней1.

Нитрофураны: фуразолидон по 50 мг 4 р./сут; нитроксолин по 50 мг 4 р./сут внутрь, 10 дней2.

Купирование болевого синдрома

Дротаверин 2% раствор 2–4 мл в виде монотерапии или в сочетании с другими спазмолитиками или

метамизол натрия 5 мл в/в капельно, 3–5 дней.

осле купирования острых болей показан перевод на селективные миотропные средства для коррекции билиарной дисфункции ЖП и сфинктерного аппарата (мебеверина гидрохлорид и др.). Длительность терапии составляет не менее 1 мес.

Коррекция билиарных дисфункций

(гипертонуса сфинктера Одди)

С целью нормализации тонуса сфинктера Одди предпочтительным является назначение селективных миотропных спазмолитиков.

Мебеверин внутрь 200 мг по 1 капсуле 2 р./сут, от 14 дней до 1 мес. и более (длительность терапии не ограничена) или

Домперидон внутрь 10 мг по 1 таблетке 3 р./сут, 14 дней.