Проблема психопатологии и её экспертная оценка. Задачи судебно-психологической и психолого-психиатрической экспертизы.

Несмотря на значительные достижения медицины и психиатрии, у населения сохраняются предрассудки о психиатрических больницах, психических болезнях и о позоре, который сопровождает обращение к психиатру.

Проблема психического здоровья волнует психиатров всего мира и большая роль в развитии психиатрии и правильном отношении к ней принадлежит борьбе с еще существующими предубеждениями и устаревшими взглядами.

В 1963году крупнейший советский психиатр О.В. Кербиков (1907 — 1965) писал: «Еще недавно на психические болезни смотрели как на что-то таинственное и вместе с тем безнадежное. Да и сами психиатры в глазах широкой публики - люди со «странностями», готовые у всех окружающих находить признаки психической ненормальности».

Перед психиатром жизнь часто ставит много вопросов, которые тесно переплетаются с социально-политическими проблемами и судебно-правовыми сторонами деятельности пациента. При изучении психических заболеваний перед ним и психологом неизбежно возникает вопрос о состоянии сознания больного в период нарушения психической деятельности.

С.С. Корсаков отмечал, что далеко не у всех душевнобольных сознание помрачено. Есть значительная часть больных, у которых сознание вполне ясно; они могут отдавать себе отчет в окружающем, как и обыкновенный бодрствующий человек. «Правда, в очень многих случаях такого ясного сознания все-таки наблюдаются некоторые недостатки его, но эти недостатки не носят характера общей недостаточности сознательности, а недостаточности частичной. Одно из частых проявлений такого рода есть „неосознавание больными своей болезни"».

В связи с этим оценка состояния сознания при психических заболеваниях будет неполной без учета «сознания болезни».

Е.К. Краснушкин писал, что «коренным отличием психики соматически больного от психически больного является наличие сознания болезни у первого и отсутствие у второго. При истинных психозах сознание болезни может сохраняться обычно при легких проявлениях их или только в самом начале заболевания». Автор подчеркивал, что при психических заболеваниях отсутствие сознания болезни обусловлено разными причинами. Так,

· при прогрессивном параличе — это следствие нарастающей слабости интеллекта, поражающей в первую очередь критическую самооценку больного,

· при маниакальном состоянии маниакально-депрессивного психоза — повышенный тонус всей психической и физической сферы личности,

· в далеко зашедших стадиях шизофрении — так называемая эмоциональная тупость.

Если перед врачом-терапевтом или другим специалистом только при проведении экспертизы (трудовой и военной) ставится вопрос о том, болен человек или здоров, то перед психиатром этот вопрос возникает значительно чаще. От ответа на него зависит многое, например, поведение окружающих больного людей, медперсонала; решение о насильственной госпитализации; об ответственности за совершенное правонарушение; о принудительном лечении.

В связи с особенностями проявления ряда психических расстройств, например, паранойяльного бреда ревности, изобретательства, любовного бреда и др., могут возникнуть большие трудности в оценке состояния, которые и влекут за собой решение не менее сложных вопросов:

· Болен или не болен человек?

· Если болен, то нуждается ли в насильственном стационировании?

· Возможно ли лекарственными средствами вмешиваться во взгляды больного на происходящие события, особенно в тех случаях, когда не удается сразу с определенностью доказать, что высказывания больного носят бредовый характер?

Указанные вопросы приобретают еще большую значимость в тех случаях, когда человек не считает себя больным, а его близкие не замечают неадекватности поступков и высказываний.

Родственники больного могут недооценивать должным образом психическое заболевание по ряду причин:

· недостаточное образование и низкий культурный уровень;

· отсутствие представления о психических заболеваниях, и, соответстенно, неправильная оценка высказываний и поведения больного.

У родственников при сообщении им о психической болезни близких людей иногда отмечаются реакции протеста или «отрицания болезни». Они могут проявляться в следующем:

· игнорировании самого факта болезни;

· возмущении, жалобах на врачей, если больной помещен в больницу без их ведома;

· настаивании на выписке пациента домой;

· протеста против психиатрического лечения;

· обращений в различные инстанции и т. д.

Порой больные скрывают болезненные проявления (диссимуляция), родственники не видят депрессии и опасности суицидальных тенденций и, не оценивая состояния больных, начинают убеждать врача: «Она этого никогда не сделает, она такая хорошая мать».

В этих случаях вопрос о выписке решается исходя из социальной опасности больного. Всегда представляет опасность депрессивный больной. Он не только способен совершить убийство себя, но и своих близких (детей, престарелых родителей), так называемое «расширенное самоубийство».

Поучителен в этом отношении следующий случай:

Муж, вернувшись из командировки узнал, что его жена госпитализирована в психиатрическую больницу. В течение 2 недель он добивался ее выписки. Взял отпуск, чтобы дома ухаживать за ней. За это время состояние жены несколько улучшилось и, уступив настойчивым требованиям мужа, врач выписал больную на его попечение.

На следующий день жена попросила мужа сходить на рынок за свежими фруктами. За время отсутствия мужа она зарезала 7-летнюю дочь и себя.

Это типичное расширенное самоубийство. У больной была депрессия с идеями греховности, самообвинения, чтобы избавиться от «мучений», которые «ждали ее и дочь», она совершила это общественно опасное действие.

Реакции отрицания болезни, протеста и оппозиции могут наблюдаться у подростков и юношей при внезапном заболевании одного из родителей, особенно если госпитализация была насильственной в их присутствии. В этих случаях в работе с подростками большое значение имеют длительные психотерапевтические беседы. Здесь важна социальная поддержка учителей, товарищей, родственников.

Среди родственников больных встречаются и такие, которые сами обнаруживают расстройства мышления и бредовую настроенность. При сообщении о болезни близких они не только доказывают обратное, но и собирают факты, находят свидетелей, которые, по их мнению, могут подтверждать психическое здоровье родственника. Они обращаются в административные органы с жалобами на врачей, подчеркивая при этом, что родственника умышленно «делают сумасшедшим», хотят «упрятать» в психиатрическую больницу.

Это неправильное поведение и толкование состояния здоровья может быть обусловлено острой психогенной реакцией (чаще истерической) или обострением психического заболевания (шизофрении), которое протекало без грубых признаков болезни.

В связи с этим иногда приходится прибегать к госпитализации и родственников больных в психиатрические больницы. Это демонстрирует следующий пример:

Больная А., 53 лет, машинистка. В 19 лет пережила психическую травму — гибель жениха. Вскоре сошлась с начальником по работе, чтобы иметь ребенка.

Однако после рождения ребенка никогда с ним не встречалась, поменяла работу, квартиру, одна воспитывала сына. С работой справлялась, была исполнительной, требовательной, но формальной и малообщительной, не понимала шуток. Не ходила в гости к родным и сослуживцам, никого к себе не приглашала. В квартире конфликтовала с соседкой, считала, что она за ней следит и доносит ее руководству.

Получила новую квартиру, расположенную далеко от работы, долго сомневалась в том, стоит ли переезжать. Сын больной начал оборудовать квартиру, покупать вещи.

Постепенно А. стала тревожной, подавленной, еще более подозрительной, ничем не могла заниматься, испытывала неприятные ощущения в области сердца (сердцебиение, «замирание»), лечилась у терапевтов с диагнозом вегетососудистой дистонии.

Целые дни лежала в постели, не ела, так как не могла выйти на кухню из-за соседки. Особенно тягостное состояние было утром. В поликлинике казалось, что все на нее смотрят. Направление к психиатру восприняла как «козни соседки».

Сын, узнав, что А. направляют в психиатрическую больницу, стал уговаривать мать не ложиться туда, доказывая, что она здоровая. В приемном отделении сын больной А. внезапно проявил возбуждение, бросился бежать по территории, кричал матери, что им угрожает опасность, что это специально подстроено, что началась «проверка». Был госпитализирован. В последующем выявилось, что у него уже около года нарастала психопатологическая симптоматика с идеями преследования, воздействия, синдромом Кандинского-Клерамбо.

По-видимому, изменения стереотипа (переезд на новую квартиру, переживания болезни матери с необходимостью ее госпитализации) способствовали обострению процессуального заболевания с расстройствами поведения.

Психологические исследования имеют важное значение в проведении судебно-психологической и психолого-психиатрической экспертизы. В первом случае речь идёт об изучении психологических особенностей лиц, подозреваемых в совершении преступлений, предусмотренных статьями уголовного кодекса. Во втором – об уточнении тех же особенностей для исключения или подтверждения определённого психического заболевания, степени его тяжести, которое клиническими методами диагностики пытается выявить психиатр. Выявление «дефектных психически» лиц, ввиду возможности наступления негативных последствий их деятельности, крайне актуально для их дальнейшего трудоиспользования, службы в армии, получения образования, выполнения других важных социальных функций без ущерба для индивида и его окружения.

При этом психолог не только предоставляет психиатру данные, облегчающие решение диагностических вопросов, но и объективно устанавливает степень выраженности психического дефекта.

В судебно-психиатрической практике важно не только установить наличие ослабоумливающего процесса, но и определить степень выраженности слабоумия. Именно выраженностью слабоумия в ряде случаев определяется выносимое экспертное суждение. Например, мало диагностировать эпилепсию; следует, если правонарушение совершено не во время припадка, обязательно установить выраженность психического дефекта, глубину эпилептического слабоумия. То же самое относится и к олигофрении - экспертное заключение не ограничивается, например, констатацией дебильности, оно уточняет и степень ее выраженности.

При проведении судебной экспертизы роль психолога не ограничивается вопросами нозологической диагностики и определения степени выраженности психического дефекта. В последнее время психологи все чаще участвуют в проведении комплексных судебно-психологических экспертиз. Судебные психиатры отвечают на вопрос о наличии психического заболевания у подозреваемого в совершении преступления и о выраженности его психического дефекта. Задачи психиатра и психолога в рамках психолого-психиатрической экспертизы выглядят следующим образом: психиатр дает синдромально-нозологическую характеристику имеющейся патологии, психолог - структурно-динамический анализ личности обследуемого. Данное «разделение труда» особенно важно в случаях обнаружения у испытуемого нерезко выраженных форм психических отклонений.

Велика роль психолога при отсутствии у обследуемого психического заболевания. В этих случаях понимание характера совершенного преступления невозможно без исследования структуры мотивов и потребностей, присущей испытуемому системы отношений, установок, ценностных ориентаций, без раскрытия внутренней психологической структуры личности. Психологическая экспертиза производится не только для оценки личностных свойств обвиняемого. Её объектами нередко становятся потерпевшие и свидетели, так как получаемые психологом данные способствуют адекватной оценке их показаний, помогают судить об их достоверности.

Психологическая экспертиза особенно часто производится по делам, в которых фигурируют несовершеннолетние. При этом определяется уровень их познавательной деятельности и характер присущих им индивидуально-личностных особенностей. Лишь при такой суммарной оценке можно судить о способности обследуемого сознавать противоправность своих действий и руководить ими.

В рамках психолого-психиатрической экспертизы часто решается вопрос о наличии у обвиняемого какого-либо патологического аффективного состояния, а также других состояний, повлиявших на него в момент совершения преступления (например, переутомления, страха, горя).

Важное значение имеют установление возможности возникновения в определенной ситуации таких состояний, как растерянность, потеря ориентировки, и экспертная оценка их влияния на качество выполнения обследуемым его профессиональной деятельности.

При проведении посмертной экспертизы в тех случаях, когда психиатры не находят оснований для диагностики психического заболевания, психологи, анализируя особенности личности погибшего, помогают уяснить мотивы, которыми он руководствовался при совершении тех или иных поступков, в том числе, и мотивы совершения суицида.

Исключительно важна роль психологического исследования при решении вопросов военной экспертизы, особенно когда речь идет о диагностике нерезко выраженных форм олигофрении, стертых проявлений шизофрении (особенно ее простой формы), психопатий, неврозов, последствий органических поражений головного мозга. Последнее время становится актуальным и своевременное выявление сексуальных расстройств и нарушений половой идентификации.

В трудовой экспертизе клинический психолог не только обнаруживает признаки заболевания, но и показывает, как далеко оно «зашло». Уточняет степень снижения трудоспособности обследуемого и наличие сохранных элементов в его психике, что может быть использовано для стимулирования механизмов компенсации психического дефекта.

В детской психиатрии психологические исследования необходимы для решения вопроса о том, где следует учиться ребенку - в массовой или специальной школе. Этот вопрос должен безошибочно решаться специальными медико-педагогическими комиссиями. Так, помещение ребенка с дебильностью в массовую школу не только отрицательно сказывается на построении педагогического процесса, но нередко приводит и к невротическим реакциям неправильно направленного на учебу ребенка. Он видит свою несостоятельность при сравнении со здоровыми детьми. Еще больше травмирует психику ребенка ситуация, когда, ошибочно расценив явления педагогический запущенности, комиссия направляет его на учебу в школу для умственно отсталых, хотя в действительности умственного недоразвития у него не наблюдается.