Особенности патопсихологического исследования пациентов с зависимостью от ПАВ.

Патопсихологическую характеристику больных с зависимостью от ПАВ рассмотрим на примере зависимости от алкоголя. Алкоголизм, являясь экзогенным психическим заболеванием (токсикоманией), имеет постоянное или рецидивирующее течение и приводит к формированию прогрессирующего органического психосиндрома и алкогольной деградации личности. Разделение органического психосиндрома и личностного ущерба при алкоголизме условно. Эти два психопатологических синдрома тесно переплетены, их проявления опосредованно отражают роль как биологических, так и социальных факторов. Причём, понятие алкогольной деградации относится не только к заключительной стадии алкоголизма. Её первые проявления наблюдаются уже в начале заболевания, а со временем они приобретают все более прогрессирующий и необратимый характер.

Патопсихологические изменения у больных с зависимостью от алкоголя проявляются больше всего в сферах внимания, памяти, изменении мотивационной сферы, работоспособности, а также в личностных изменениях (особенностях понимания юмора и других).

Уже в I стадии алкоголизма у больных обнаруживается ослабление памяти. Вначале более явным оказывается снижение удержания в памяти, а затем и запоминания. Ассоциативная память страдает уже при наличии алкогольного слабоумия. Причём, при данном заболевании недостаточность механического запоминания (несмысловых звукосочетаний) опережает ослабление логически-смысловой памяти.

Нарушения памяти определяются недостаточностью внимания, его сосредоточения и особенно устойчивости. Характер нарушения внимания во многом определяется преобладанием у пациентов функциональных или органически-деструктивных компонентов поражения ГМ. Методика «10 слов» отражает характерные изменения кривой запоминания: в I и II стадиях болезни она зигзагообразная, на фоне удовлетворительных достижений памяти отмечаются её спады; в III стадии - кривая запоминания носит инертный характер и отличается крайне невысоким уровнем достижений. Такая динамика расстройств памяти отражает формирование органического психосиндрома. То же  отмечалась и при исследовании интеллектуальной работоспособности по методике Крепелина: с прогрессированием алкогольной зависимости снижалась продуктивность выполнения больными задания, кривая уровня достижений носила все более торпидный характер.

Повышение показателей памяти, внимания, работоспособности, происходящее в связи с проведенным курсом лечения от алкоголизма, отражает общее улучшение психической деятельности, зависящее от уменьшения выраженности функциональных компонентов недостаточности познавательной деятельности в начальной стадии заболевания. Улучшение этих психических функций также связано с изменением отношения больного к ситуации исследования, повышением его активности и стремлением показать лучшие результаты.

Для характеристики психического дефекта при алкоголизме важную роль играет определение степени выраженности и типа личностных изменений. Информативны в этом плане, кроме наблюдения за больными в ситуации исследования, личностный опросник Айзенка,исследование самооценкипо Дембо-Рубинштейн,мотивационной сферы, понимания юмора с помощьюТАТ,изучениеуровня притязанийи личностных свойств с помощью методики MMPI.

По патопсихологическим особенностям лиц, зависимых от алкоголя можно выделить 4 основных типа их личности:

l - интровертированно-нейротический (неврозоподобный) тип: значительное увеличение показателя по шкале нейротизма, выраженная интровертированность, ситуационно-депрессивная самооценка со склонностью к самообвинению, нестойкость, хрупкость уровня притязаний. Отмечается некоторая сохранность критичности к своему состоянию с пессимистическими установками на будущее вне состояний опьянения.

II - экстравертированно-нейротический (психопатоподобный) тип характеризуется выраженной экстравертированностью, высоким показателем нейротизма, частыми неадекватными, аномальными, поведенческими реакциями личности на житейские ситуации. Отмечается повышенная раздражительность с «хрупкостью» уровня притязаний. При исследовании самооценки по Дембо-Рубинштейн отсутствуют мотивы самообвинения, самооценка сводится к отысканию и порицанию фрустрирующих факторов вне больного. Характерно употребление разных «клише»: «все пьют» и «я не такой уж пьяница». Этот тип психопатоподобного поведения чаще всего выглядит как астенический, истерический, эксплозивный и апатическийсиндромы.

Важно отметить, что экстравертированность больного алкоголизмом необычна, она не только чрезмерна, но и изменена качественно. Она патологична и сопровождается изменениями системы потребностей и мотивов.

При использовании методики MMPI неврозоподобный вариант в профиле личности проявляется преобладанием подъема по шкалам «невротической триады» (I, II, III шкалы) и тревоги (VII шкала), при психопатоподобном - по шкалам психопатии (IV шкала) и депрессии (IX шкала).

 III - экстравертированно-анозогнозический тип: экстраверсия уже малосодержательна, побудительным стимулом для больных оказываются несущественные факторы окружающего мира. Отрицание болезни выходит на первый план. Характерно беспечное отношение к своему настоящему и будущему. Самооценка становится грубо неадекватной. Психологическая защита выражается в безоговорочном самооправдании, а попытки окружающих усомниться в здоровье больного представляются ему неправомерными:

Больной Ш., нанесший в состоянии опьянения жене ножевые ранения: «Непьющих я не встречал», «Были ссоры дома, у кого не бывает, но вообще и на работе, и дома все нормально» «Я совсем рядом с самыми благополучными», «Когда выпью, спать ложусь, ни с кем не ругаюсь».

 В механизмах психологической защиты больных выделяют две стороны: «внутренняя» (связана со снижением критичности, эмоциональности, воли) и «внешняя» (определяется влиянием компании алкоголиков, с принятыми в ней «оценочными стереотипами».

Для алкоголиков типичны изменения мотивационной сферы. Алкоголь в глазах больного воспринимается не только как средство, удовлетворяющее его личные потребности, но и как средство, необходимое для удовлетворения потребностей всех людей. Его позиция относительно употребления спиртных напитков носит «наступательный» характер. Для больных алкоголизмом характерны нарушения иерархии мотивов и потребностей.

Больных с зависимостью от алкоголя отличает своеобразный алкогольный юмор: плоский, грубый, циничный. Он обнаруживается в целенаправленной беседе с пациентами, при исследовании самооценки по Дембо - Рубинштейн, с помощью методики TAT.

Больной С. (II стадия алкоголизма) описывает картину TAT, на которой изображен профиль человека в оконном проеме, следующим образом: «Студент имел одну небольшую слабинку - любил выпить. Обычно он делал это не в общежитии. Единственным неудобством таких гулянок было то, что возвращаться надо было через окно, чтобы не попадаться сварливой вахтерше. Вот и сегодня студент не изменил своей привычке. Вдобавок ему еще и повезло - на этот раз окно было открыто. «Вот хорошо» - подумал студент. Залез на окно, кровать была рядом...».

Здесь обращает на себя внимание своеобразная агрессивная позиция рассказчика, его явное пренебрежение к лицам, мешающим пьянствовать.

В юморе алкоголиков, как и в приведенном примере, часто виден элемент агрессивности, направленной против окружающих. Он придает алкогольному юмору мрачный характер. Высмеиваются близкие, сослуживцы, друзья, нередко перед случайным слушателем беззастенчиво обнажаются интимные моменты семейной жизни больного. С углублением алкогольной деградации личности алкоголики испытывают все большие затруднения при необходимости понять смысл юмористического рисунка, шутку. Смешным в их глазах становится то, что не представляется смешным здоровому, и высмеивание этого «смешного» носит все более злой характер.

При исследовании алкогольного психического дефекта большое значение приобретает оценка критичности больного. Она всегда рассматривалась как вершинное образование личности и являлась показателем личностной сохранности больных. Различают три аспекта критичности: к своим суждениям, действиям и высказываниям; к себе, к оценке своей личности; к своим психопатологическим переживаниям. Характерные для алкоголизма изменения критичности проявляются в нарушениях критичности в мыслительной деятельности, что проявляется в проверке и исправлении результатов своей деятельности и при анализе самооценки. Самооценка больных затем сопоставляется с объективной оценкой родственниками больного. Расхождения в самооценке увеличивается по мере нарастания психического дефекта.

Установлено, что у алкоголиков самооценка нарушается раньше, чем наступают расстройства критичности. Т. о. нарушения критичности - важный объективный критерий алкогольной деградации.

IV - апатически-интровертированный тип: грубая алкогольная деградация личности с апатией и «пустой» интровертированностью, утрата социальных контактов, уход от реальности, отсутствие интереса к происходящему.

Приведенная выше систематика типов личностных изменений при зависимости от алкоголя отражают картину алкогольной деградации в динамике, степени и характера психического дефекта. Эта динамика (от незначительных и обратимых нарушений памяти, отдельных корригируемых ошибочных суждений до грубых проявлений алкогольного слабоумия с нарушениями критичности) характеризует выраженность органически-деструктивных изменений ГМ.

Установление типа личностных изменений может быть использовано психологом для психотерапевтической и реабилитационной работы.

Патопсихологические исследования при алкогольных психозах проводятся редко. Для исследования алкогольного делирия может быть использован (как наиболее адекватный поставленной задаче) метод Роршаха. Прослежена четкая динамика особенностей восприятия на различных стадиях белой горячки.

В частности, на высоте психоза обнаруживались грубые расстройства восприятия - оптико-гностические, цветоощущения, снижение аналитико-синтетических возможностей, хаотичность восприятия, элементы персеверации и конфабуляции. В сфере личностных особенностей отмечался сдвиг к интроверсии, импульсивная, неуправляемая аффективность. Интерпретация изображений сводилась к алкогольной тематике, отмечался угрожающий характер воспринимаемых больным образов.

По выходе из «белой горячки» на фоне восстановления восприятия обнаруживались остаточные явления психоза (затруднения цветоощущения, явления неадекватного аффективного синтеза), отмечался сдвиг в сторону экстраверсии.