Психологическая и социальная реабилитация больных шизофренией.

Значительный вклад в развитие методических принципов реабилитации психически больных внёс М.М. Кабанов, отведя ведущую роль личности в оптимизации реабилитационного процесса вне зависимости от характера заболевания. В его книге «Реабилитация психически больных», изданной в 1985 году, чётко указывается на связь нарушений психики с внешней средой и роли личности в их преодолении. М.М. Кабанов утверждал, что «столбовая дорога реабилитации психически больных идёт через личность пациента».

Сегодня уже имеется более 60 определений термина «реабилитация», но принятое большинством современное понятие включает «систему мероприятий, направленных на выздоровление, компенсацию и восстановление нарушенных в результате болезни функций, на предупреждение осложнений, хронического течения и рецидивов заболевания, на приспособление больного и инвалида к самообслуживанию и трудовой деятельности в новых условиях, возникших вследствие болезни».

Психологическая и социальная реабилитация больных шизофренией подразумевает нормализацию (восстановление) психологического состояния пациентов, обучение эффективным способам коммуникации на фоне имеющихся, обусловленных заболеванием, особенностей психической деятельности, а в конечном итоге – возвращение в семью, профессиональную деятельность, общество полноправным и полезным членом.

Реабилитационные мероприятия важны для психически больных как ни при каких других заболеваниях. Сама суть психической патологии – это, прежде всего, нарушение адекватных взаимоотношений с обществом, утрата связи с реальностью. Восстановление больных шизофренией в личном и социальном статусе, профилактика общественно-опасных деяний с их стороны – важнейшая задача всех социальных служб. В этом вопросе велика роль трудотерапии. Для шизофрении на начальных этапах развития болезни характерен «раскол с обществом», а не «раскол личности». Это позволяет использовать больных этой категории на определённых видах труда, где они могут достаточно эффективно трудиться.

 Требует более гуманного решения и вопрос «стигматизации» больных шизофренией в современном обществе (общественное порицание человека за наличие каких-либо особенностей). Следует объяснять людям, что больные гораздо менее опасны, чем лица с криминальным поведением.

Лекция № 12. Тема: «ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (ПАВ)».

Вопросы:

1. Виды психоактивных веществ. Классификация. Критерии зависимости от ПАВ.

2. Психологические теории зависимости от ПАВ.

3. Особенности патопсихологического исследования пациентов с зависимостью от ПАВ.

4. Психологические подходы к лечению пациентов, зависимых от ПАВ.

Виды психоактивных веществ. Классификация. Критерии зависимости от ПАВ.

История цивилизации насчитывает миллионы лет. С появлением человека возник вопрос о приемлемых для него продуктах питания и напитках. Каждое вещество на Земле, вероятно, когда-то и кем-то было испробовано. Так постепенно определялись вещества, важные для медицины и получения удовольствия. Например, от головной боли – аналгин, для бодрости – чашечка кофе, при простуде – антибиотики, для успокоения – сигарета, для расслабления – бокал вина. Многие из этих веществ могут нанести вред и повлиять на наше поведение или настроение. Злоупотребление отдельными веществами сегодня стало большой мировой проблемой.

Термин «лекарственное средство» (анг. drug) в английской транскрипции означает лекарство, медикамент, препарат, наркотик, психоактивное вещество. Это может быть любое вещество (не обязательно медикамент), не являющееся пищевым продуктом, которое оказывает воздействие на человеческий организм или на психику. Термин «психоактивное вещество» часто используется в настоящее время вместо понятия «лекарственное средство» потому, что многие люди не считают, что алкоголь, табак и кофеин также относятся к лекарственным средствам.

ПАВ влияет на нормальное функционирование головного мозга и организма в целом. Они могут вызывать временные изменения в поведении, эмоциональном состоянии или мышлении человека. ПАВ, такие как ЛСД, могут вызывать интоксикацию, иногда называемую галлюцинозом, с характерными искажениями восприятия и галлюцинациями.

Использование ПАВ может создать проблемы долговременного характера. Злоупотребление ПАВ разрушает жизнь человека. Могут развиться поведенческие изменения, связанные с чрезмерным потреблением этих препаратов. Отсюда вытекает опасное поведение, приводящее к нарушению социальных отношений, нанесению вреда семье потребителя и ему самому. В дальнейшем может развиться зависимость от ПАВ – форма поведения, когда человек чрезмерно употребляет ПАВ с выработкой толерантности (психологической и физической потребности увеличивать дозу до желаемого эффекта) к данному веществу и появлению абстиненции (неприятных и опасных ощущений, возникающих при прекращении приёма или уменьшении дозы: судороги, приступы страха, потоотделение, тошнота). Зависимость от ПАВ ещё носит название аддиктивного поведения,а потребитель ПАВ– аддикта.

Выделяют следующие виды (группы) психоактивных веществ (ПАВ):

1. Депрессанты: алкоголь, седативно-снотворные лекарственные средства, опиаты.

2. Стимуляторы: кокаин, амфетамины.

3. Галлюциногены, канабис (конопля) и комбинации ПАВ.

В современной классификации психических и поведенческих расстройств МКБ-10 все состояния вследствие употребления ПАВ включены в одну главу F1. Приведём основные группы:

F10 - психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя

F11 – опиоидов

F12 - каннабиоидов

F13 – седативных и снотворных веществ

F14 – кокаина

F15 – других (помимо кокаина) психостимуляторов, включая кофеин

F16 – галлюциногенов

F17 - табака

F18 – летучих растворителей

F19 – сочетанного употребления наркотиков и других ПАВ

Депрессантыпонижают активность ЦНС. К ним относятся алкоголь, седативно-снотворные препараты, опиаты. Депрессанты снимают состояние напряжения, внутренние сдерживающие факторы, нарушают мышление, двигательную активность и концентрацию.

Алкоголь. К нему относится любой напиток, содержащий этиловый спирт, включая пиво, вино и крепкие спиртные напитки. Говоря о коварстве алкоголя, Раймонд Чандлер в своём произведении «Долгое прощание» метко заметил: «Спиртное – то же самое, что любовь. Первый поцелуй – волшебство, второй – близость, третий – привычка». Алкоголь связывается с рецепторами тех нейронов, которые воспринимают нейротрансмиттер ГАМК (g-аминомасляную кислоту). Сначала алкоголь действует угнетающе на те участки ГМ, которые отвечают за критичность и самоконтроль. Позже – на участки, угнетение которых нарушает способность здраво рассуждать, чётко говорить, сдерживать агрессию.

В середине 14 века в Европе многие люди верили, что алкогольные напитки в больших количествах помогают против «чёрной смерти» - бубонной чумы, что порождало пьянство.

Дальнейшая стадия опьянения характеризуется расстройством движений и замедленностью реакций. Медленнее пьянеют крупные по весу люди, быстрее – женщины (у них в желудочном соке меньше содержится фермента этанолдегидрогеназы, расщепляющего алкоголь до всасывания в кровь). Степень опьянения определяется процентным содержанием алкоголя в крови человека:

- 0,06% от объёма крови (приятное чувство расслабления и спокойствия);

- 0,09% - начинается интоксикация;

- 0,55% - возможен смертельный исход (обычно сознание отключается раньше того момента, как человек может выпить такое количество).

Время протрезвления и метаболизм превращения алкоголя в организме индивидуальны.

В России распространённость алкоголизма составляет 10 млн. человек из 148 млн. населения (6,8%). В США употребляют ПАВ 11,3% населения, в том числе являются алкоголиками 8,0% населения. Соотношение зависимых от алкоголя мужчин и женщин составляет 5 : 1. Азиаты, живущие в США, менее подвержены алкоголизму, чем коренные американцы. Они быстро пьянеют от небольших доз (у них в организме недостаточно этанолдегидрогеназы) и это их предостерегает от чрезмерного пьянства.

Различают три стадии зависимости от алкоголя:

I - начальная стадия: характеризуется психической зависимостью от алкоголя, нарастанием толерантности к спиртному, появлением палимпсестов («провалов памяти»), проявляющихся в частичном забывании отдельных событий и своего поведения в состоянии опьянения. В этой стадии совершается переход от эпизодического пьянства к систематическому.

II - развёрнутая стадия: характеризуется неудержимым, компульсивным (формируется физическая потребность) влечением к алкоголю. Толерантность к спиртному достигает максимума. Формируется абстинентный синдром. Появляется и физическая зависимость от алкоголя. Отмечаются выраженные нарушения сна. Возможны алкогольные психозы.

III - конечная стадия: характеризуется снижением толерантности к алкоголю и преобладанием физической зависимости от него по сравнению с психической. Наибольшей выраженности достигают психические проявления абстинентного синдрома. Алкогольные психозы часты и обнаруживают тенденцию к затяжному течению.

Специфическая реакция организма в ссотоянии абстиненции может проявляться белой горячкой (delirium tremens). Развивается в течение 3-х дней воздержания от алкоголя. Характерны устрашающие зрительные галлюцинации, дезориентировка во времени и пространстве, с сохранением ориентировки в собственном «Я».

По вине алкоголизма в США происходит 1/3 суицидов, убийств, изнасилований, грабежей, смертей от несчастных случаев. Кроме того, в семьях алкоголиков процветают ссоры, рукоприкладство, насилие, в том числе и сексуальное. У детей возникает много психологических проблем, связанных с тревогой, депрессией, фобиями.

У зависимых от алкоголя серьёзно страдает организм. Часто развивается цирроз печени (в ней образуются рубцы, нарушается функция «главной биохимической лаборатории организма»). Алкоголь ослабляет сердце и иммунную систему, что способствует возникновению инфекционных и раковых заболеваний. Развивается дефицит витамина В1, что приводит к Корсаковскому синдрому (спутанность сознания, ослабление памяти, неврологические расстройства).

Потребление алкоголя матерью во время беременности приводит к низкому весу при рождении, неправильному строению головы и лица, умственной отсталости ребёнка. Это так называемый «внутриутробный алкогольный синдром». Возникает в 29 случаях на каждые 1000 рождений у пьющих, и в 3 случаях на 1000 рождений - среди непьющих матерей. Потребление алкоголя во время беременности, равно как и других ПАВ, повышает риск выкидыша, преждевременных родов и потологии развития.

Седативно-снотворные лекарственные средства. Вызывают расслабленность и сонливость. В низких дозах – успокаивающее действие, в высоких – снотворное. Они подразделяются на барбитураты и бензодиазепины.

Барбитураты. Были открыты в Германии более 100 лет назад. Используются для снятия чувства тревоги, способствуют процессу засыпания. Они, как и алкоголь, действуют на рецепторы, воспринимающие ГАМК. При приёме больших доз препаратов развивается остановка дыхания, «падает» давление, что приводит к коме. Опасность барбитуратов в том, что со временем развивается толерантность к ним, а летальная доза остаётся прежней.

Бензодиазепины. Разработаны в 50-е годы прошлого века. Самая распространённая группа противотревожных лекарственных препаратов (ксанакс, валиум). Также действуют через рецепторы ГАМК. Снимая тревогу, они не вызывают вялости, угнетения дыхания, как другие седативно-снотворные средства.  

Опиаты. Препараты, включающие опий и его производные (героин, морфин, кодеин). Опий – это сильнодействующее наркотическое вещество, выделяемое из сока семян опийного мака. В прошлом он широко применялся как обезболивающее средство.

В 1804 годусинтезирован морфин. В США во времена гражданской войны солдатам часто его кололи, вызывая зависимость. Морфинизм стали называть «солдатской болезнью». В 1897 году синтезирован героин. Позже появился и их синтетический аналог – метадон. Кстати, в США использование героина в любых целях запрещено!

Наркотики курят, нюхают, вдыхают, вводят под кожу («маковая кожа») или внутривенно. После иньекции наркотика наступает прилив сил, возбуждение в виде волн тепла, экстазом, который иногда сравнивают с оргазмом. Ощущается лёгкий спазм, за которым наступает несколько часов блаженства, кайфа (в анг. варианте это high – высшее состояние наркотического опьянения или nod – коматозное состояние после приёма наркотика). В этом состоянии наркоман испытывает релаксацию и радость. Еда, секс в этот период для него не имеет значения.

Наркотики этой группы действуют на рецепторы, воспринимающие эндорфины. Они вызывают спокойствие и удовольствие, устраняют боли, снимают напряжение. Из побочных действий – тошнота, сужение зрачков («точечные зрачки»), запоры. Приём героина в течение нескольких недель уже вызывает зависимость. Он дорог. Для удовлетворения своей «дорогостоящей» зависимости героиновые наркоманы часто встают на криминальный путь, занимаются воровством и проституцией.

Стимуляторы. Кокаин-растительный алкалоид кокаинового куста, растущего в Южной Америке. Самый мощный стимулятор природного происхождения. Впервые выделен в 1865 году. Коренные жители с давних пор просто жуют листья этого растения. Наркоманы чаще вдыхают для всасывания через слизистую носа. В США 3,0% населения в какие-то периоды своей жизни страдали кокаиновой зависимостью. Интересно, что на заре своей карьеры З. Фрейд был ярым приверженцем использования кокаина в медицине.

После приёма кокаина (на слэнге – «ангела», «хвастуна», «конфетки для носа», «пыли счастья», «понюшки», «снега») возникает эйфорический прилив бодрости и чувство самоуверенности. Эффект связан с увеличением дофамина в определённых участках ГМ. При интоксикации кокаином наблюдаются нарушения мышечной координации, напыщенность, ослабление здравого смысла, гнев, агрессия, импульсивность, страх и спутанность сознания. Возможны галлюцинации и бред. Когда симптомы, вызванные приёмом кокаина исчезают, наркоман испытывает «ломку»: упадок сил, депрессию, головную боль, головокружение, обмороки. Для редко потребляющих кокаин, его действие перестаёт ощущаться через 24 часа.

При злоупотреблении кокаином формируется зависимость. Человек находится в состоянии постоянной интоксикации, нарушаются оперативная память и внимание (профессиональная опасность). Самая большая опасность кокаина – передозировка и остановка дыхания.

Крэк – препарат на основе кокаина, получаемый путём выпаривания его до кристаллических шариков и употребляемый для курения с помощью специальной крэк-трубки. 3,0% школьников в США пробовали крэк.

Амфетамины. Это стимуляторы, синтезированные в лабораторных условиях. Наиболее распространены декстро-, мет- и амфетамин. Впервые созданные в 30-е годы 20 cтолетия, они с успехом применялись для сгонки веса у обычных людей, у спортсменов - для получения «сверхэнергии», у военных – для контроля над техникой и поддержания боеготовности, у студентов – во время экзаменов. Вводятся внутрь в капсулах и таблетках, можно внутривенно. В малых дозах бодрят, в больших – вызывают чувство напряжения, вплоть до психозов. Толерантность возникает очень легко. Бывает, что наркоманы вынуждены повышать первоначальную дозу амфетаминов в 200 раз. После прекращения регулярного злоупотребления этими препаратами люди впадают в депрессию и сон. 1,5% -2,0% населения США когда-либо в своей жизни проявляли признаки зависимости от амфетаминов.