Умственная отсталость и ранний детский аутизм (РДА). Патопсихологическая характеристика.

Термин «умственная отсталость» традиционно относят к очень широкому кругу людей, включая детей в спецучреждениях, которые всё своё время проводят в постели, раскачиваясь из стороны в сторону, молодых людей, работающих в лечебно-трудовых мастерских, а также мужчин и женщин, способных самостоятельно содержать свою семью, занимаясь простой работой, не требующей особых навыков. Такой диагноз получает каждый сотый человек. Из них – 3/5 части составляют мужчины, большинство из которых имеют лёгкую степень умственной отсталости.

Под олигофренией (умственной отсталостью) понимают группу заболеваний различной этиологии, общим и типичным для которых является психическое недоразвитие. Т. е. человек проявляет общие интеллектуальные способности и способности к адаптации намного ниже среднего уровня. По степени тяжести умственного недоразвития выделяют следующие его формы:

· идиотия(с греч. - тайный, странный) – самая тяжёлая, не развита речь, способность к самообслуживанию. Человек нуждается в тщательном постоянном контроле и руководстве.

· имбецильность (с лат. - нуждающийся в опоре) – средняя степень недоразвития, речь бедная, движения удовлетворительные, кроме мелких, пишут отдельные слова, читать не умеют, делают несложную работу. Человек ограниченно способен научиться заботиться о себе и овладеть речью.

· дебильность (с лат. - слабость) – лёгкая степень, развита речь, но абстрактное мышление малодоступно, могут иногда хорошо считать, не способны к творчеству, склонны к подражанию, обучаются, как правило, в спецшколах. Человек ограниченно способен к обучению испытуемому когда становится взрослым, может вести самостоятельную жизнь.

В первую очередь олигофрения проявляется в интеллектуальной недостаточности и характеризуется синдромом относительно стабильного, не прогрессирующего слабоумия. Кроме него у олигофренов отмечается недоразвитие эмоциональности, моторики, восприятия, внимания.

Олигофреническое слабоумие отличается от слабоумия вследствие приобретенных в зрелом или пожилом возрасте органических заболеваний ГМ тем, что при последних происходит распад уже имевшихся психических свойств, а при олигофрении эти свойства не развиваются. Характерно недоразвитие более поздно формирующихся (в филогенетическом отношении) свойств психической деятельности: понятийного, абстрактного мышления. Мышление олигофренов носит преимущественно конкретный характер, что прямо связано с глубиной слабоумия.

Обычно объектом патопсихологического исследования оказываются дебилы. Имбецилы и идиоты (крайние степени умственной отсталости) специальным патопсихологическим исследованиям, как правило, не подвергаются.

Мышление олигофренов характеризуется снижением обобщения и отвлечения. Суждения больных при решении экспериментальных заданий носят конкретно-ситуационный характер. Они не могут отвлечься от конкретных, частных признаков и выделить существенные признаки, т. е. недостаточным оказывается абстрагирование, возможность образования новых понятий. Эти особенности видны в методике «Классификация»:

В одну группу объединяются предметы, которые в представлении больного связаны с определенной, конкретной ситуацией. Так, легко объединяются в одну группу предметы мебели, но нередко к ним обследуемые относят и чернильницу («она на столе стоит»), книгу («раз этажерка здесь, значит и книгу сюда надо»). Крайне трудно для дебилов образование групп по более абстрактным признакам, например, выделение измерительных приборов. Еще более трудным представляется следующий этап классификации, требующий объединения ряда групп в более крупные, собирательные, когда приходится объединить отдельно живые существа, отдельно - растения, отдельно – неживые предметы. Обследуемые в этих случаях считают невозможным объединение в одну группу мебели, транспорта и инструментов, не понимают, как можно объединить вместе животных и людей.

Аналогичные данные получают при исследовании методиками «Исключение» и «Определение понятий»:

В одну группу объединяются портфель, чемодан и книга («книгу можно носить в портфеле и чемодане». Некоторые задания вообще представляются обследуемым невыполнимыми. Так, о весах, очках, термометре и часах испытуемые говорят, что они все разные и среди них нельзя выделить три предмета, имеющие что-то общее.

Определение понятий проводится многословно, на основе второстепенных, несущественных признаков. Так, определяя понятие «стол», больные характеризуют его по материалу, из которого он сделан, по наличию четырех ножек, в лучшем случае - по предназначению («чтоб кушать или писать»), но никогда не указывают его родовых признаков.

Характерные данные получают в методике «Сравнение понятий». Если различие между понятиями обследуемому ещё удаётся установить (по внешним малосущественным признакам), то общее между ними они выделить не могут:  

Например, больной Ш., сравнивая стол и стул, говорит: «Нет ничего между ними общего, это разные вещи. А разница в том, что стол большой, а стул маленький. На стуле сидят, на столе пишут». При сравнении лошади и собаки: «Не знаю, что между ними общего. Лошадь кушает сено и на ней ездят, а собака ест мясо и на ней не ездят». При сравнении дождя и снега: «Что же общего? Это разные вещи. Дождь льет как из ведра, а снег пухом белым летит».

    Эта методика у детей-олигофренов, помимо обнаружения у них неспособности выделить главные черты понятий и соотнести их с обобщающим понятием, выявляет и другие особенности мышления:

- сравнение проводится по несоответствующим признакам: например, лыжи - коньки («Коньки острые, а лыжи деревянные»);

- недостаточно полное представление о вещах, измышления, свидетельствующие о скудости сведений: лошадь - корова («Лошадь бегает, а корова мычит. Корова дает молоко, а лошадь сено. Корова пасется, а лошадь нет»).

У дебилов значительно затруднено формирование искусственных понятий.Они могут отдельно выделить признаки, на основе которых формируется искусственное понятие, - форму, цвет. Но объединить оба эти признака и на этой основе выделить искусственное понятие они не могут. Такие же затруднения они испытывают при классификации цветных фигур. Они проводят классификацию по отдельным признакам - форме, цвету и (с несколько большими затруднениями) величине, но провести классификацию по двум признакам (например, по форме и цвету) они не могут, так как для этого надо объединить два признака и игнорировать третий.

При необходимости выделения существенных признаков дебилы нередко в качестве их выделяют второстепенные, необязательные. В ряде заданий решение обусловлено привычными ассоциациями: деление - класс, игра - карты.

Ошибки при образовании аналогий у дебилов обусловлены не только трудностью установления логических отношений, но и известной инертностью психических процессов: последующее задание больной пытается решить по принципу предыдущей аналогии.

Образование пиктограмм для них оказывается возможным лишь при конкретном характере называемого для запоминания слова (например, «вкусный ужин», «тяжелая работа»). Крайне трудными для опосредования являются абстрактные понятия («печаль», «развитие», «сомнение»).

У дебилов отмечается нарушениепонимания переносного смысла пословиц и метафор. Иногда, наряду с пословицами и метафорами, переносного смысла которых больной не понимает, могут быть отдельные, которые объясняет правильно. Это определяется в значительной мере меньшей степенью их абстрактности и прежним опытом. Часто они настаивают на «неправильном» своём, споря о смысле пословицы. В ряде случаев обнаруживаются проявления своеобразного «пустого» резонерства, стремление поучать при крайне скудном запасе знаний, ригидная личностная установка (резонерство здесь является компенсаторным, им больной утверждает свой престиж в глазах окружающих).

У пациентов с умственным недоразвитием затруднено понимание смысла рассказов сюжетных рисунков. При глубокой дебильности больные вовсе не понимают их смысла, при легкой степени - поверхностно пересказывают рассказ или описываемый рисунок, не проникая в заключённый в нём смысл.

Еще более трудным для дебилов оказывается установление последовательности событий по серии рисунков. При глубокой дебильности обследуемые не в состоянии этого сделать даже в простых случаях.

Они раскладывают рисунки в случайном порядке и описывают каждый отдельно. Причем описание нередко сводится к простому перечислению деталей. Иногда обследуемые в общих чертах улавливают сюжет, но отдельные рисунки они помещают неправильно. Так, поняв, что на рисунках изображено бегство мальчика от волков, обследуемый первый рисунок помещает в конце серии: «Мальчика сняли с дерева, волков прогнали и он опять пошел в школу».

Разумеется, при легкой степени дебильности такие задания испытуемым выполняются без особого труда, но уже некоторое усложнение выявляет их несостоятельность. Чем глубже выражена дебильность, тем беднее оказывается лексикон больного. Даже если слов в речи пациента много, за этим многословием больных скрывается в самом деле бедный словарный запас («штампы» или неверное употребление слов). Это легко установить методикой подбора антонимов, когда проверяется не только словарный запас, но и соответствие слов определенному содержанию.

    Поведение олигофренов при изучении уровня притязаний своеобразное:

Обычно у здоровых обследуемых на выбор последующего задания влияет успех или неудача в решении выполняемого в настоящее время. У олигофренов такая самооценка в процессе исследования не вырабатывается. Они совершенно бездумно берут попавшуюся под руку карточку и не проявляют какой-либо эмоциональной реакции на неудачу в выполнении задания. У олигофренов с менее глубокой степенью дебильности уровень притязаний вырабатывается к концу исследования: вначале они совершенно не соотносят выбор сложности последующего задания с успехом или неудачей в решении настоящего задания и лишь в конце опыта начинают при успехе брать более трудные, а при неудаче - более легкие задания.

Нередко у таких больных нарушены внимание, восприятие, память. Внимание, особенно произвольное, отличается узким объемом.

В пробе на запоминание такой больной называет, например, 4 слова. Ему повторно зачитывают все подлежащие запоминанию слова. После этого больной называет уже другие 4 слова, но не может вспомнить называвшиеся им прежде слова. Внимание с трудом переключается с одного вида деятельности на другой, неустойчиво.

При выраженной дебильности восприятие недоразвитое, недостаточно четкое. Это относится к восприятию зрительных образов, когда обследуемые путают изображения похожих предметов, плохо различают цвета. При показе картинок дебилам трудно уловить целостное содержание, и поэтому они перечисляют отдельные детали рисунка.

Выраженность ослабления памяти часто соответствует степени слабоумия. Чем глубже дебильность, тем более заметна недостаточность памяти. Подтверждением этого служат данные, получаемые при исследовании дебилов методикой заучивания 10 слов. Представляет интерес соотношение между механической и логической памятью. При легкой дебильности нет существенной разницы между показателями, характеризующими оба вида памяти. Зато при выраженной дебильности механическая память страдает меньше.

Для патопсихологической диагностики дебильности нельзя ограничиваться вербальными методиками, особенно связанными с уровнем общеобразовательных знаний. При таком проведении исследования за дебильность можно принять случаи педагогической запущенности. Исследование обязательно должно включать невербальные методики, в значительно меньшей мере опирающиеся на общеобразовательную подготовку обследуемого (кубики Кооса, субтесты «цифровые символы», «недостающие детали», «сложение фигур» по Векслеру, проба на комбинаторику А. Н. Бернштейна).

Ранний детский аутизм (РДА).

Большинство детских расстройств с возрастом исчезают или меняют свою форму. Но есть два расстройства, возникающие в детстве и остающиеся неизменными на протяжении жизни, это умственная отсталость и аутизм.

Аутизм (синдром Каннера) описан американским психиатром Лео Каннером в 1943 году. Больные дети слабо реагируют на других людей, плохо усваивают навыки, необходимые для общения, совершают ритмические повторяющиеся движения и ведут себя очень ригидно. Признаки заболевания проявляются в очень раннем возрасте, до 3 лет. Распространённость аутизма 5 случаев на 10 тысяч детей. Среди больных - 80,0% мальчики. Признаки болезни позже сохраняются и во взрослом состоянии. Это ограниченный круг интересов, скудность социальных связей, узкое поле деятельности.

Ключевой признак аутизма – отсутствие реакции, включая крайнюю отчуждённость, отсутствие интереса к другим людям. Дети не тянутся к родителям, когда те к ним подходят, проявляют неудовольствие, когда их берут на руки. Часто они неспособны узнавать других людей и общаться с ними. Проблемы, связанные с языком и общением, могут принимать различные формы:

Половина детей не может научиться говорить или развить нормальные языковые навыки. Те дети, которые всё научились говорить, имеют некоторые странности в своей речи: 1) эхолалия – точное многократное повторение, подобно эху, фраз, сказанных другими, причём повторение идёт без всякого понимания смысла сказанного; 2) инверсия местоимений (т. е. неправильное использование местоимений) – использование «ты» вместо «я», например, вместо «Я хочу обедать» - «Ты хочешь обедать»; 3) трудности с называнием предметов, с использованием абстрактных понятий, взятием верного тона, спонтанной речью и пониманием речи других.

       Для аутизма характерны ограниченность воображения, повторяющиеся действия и ригидное поведение. Дети не могут спонтанно вносить изменения в свою игру или играть вместе с другими. Любые изменения в окружающих людях, обстановке, повторяющихся повседневных действиях заставляют больных детей сильно нервничать: например, переставили стул в комнате, отец одел новые очки, изменили слово в песне и другое. Каннер назвал это настойчивым требованием единообразия. Ещё один характерный признак – «привязка» к отдельным предметам (например, к пуговице, резинке, крышке). Дети с аутизмом могут постоянно носить их с собой или играть с ними. Некоторые из них бывают «зачарованы» движением и могут часами смотреть на вращающийся вентилятор.

    Моторика больных детей необычна. Это связано с тем, что структура реакций на воспринимаемые стимулы чрезвычайна нарушена и противоречива. Неожиданные прыжки, хлопанье руками, гримасы, кручение своих пальцев – это самостимулирующее поведение. Для некоторых детей с аутизмом также характерны самоповреждающие действия: колотят головой о стену, дёргают себя за волосы или кусают части своего тела. Создаётся впечатление, что некоторые окружающие объекты влияют на них чересчур стимулирующее и ребёнок пытается «заблокировать» их. В то же время, в других случаях он испытывает недостаток стимуляции и предпринимает самостимулирующие действия.

    Например, ребёнок не реагирует на громкий звук сирены, но резко оборачивается на шипение газированной воды. Он может не замечать, что находится в опасности на высокой горе, но немедленно увидеть, что переместили его тапочки.