Психологический подход к возникновению шизофрении.

При патопсихологическом исследовании больных с шизофреническим синдромом, прежде всего, обнаруживаются изменения в следующих сферах, значимых в диагностическом плане:

· восприятии (перцептивной деятельности) - своеобразное восприятие слов (с множественным значением), преобладание случайных ассоциаций, актуализация «слабых» признаков предметов, особенности опознания зрительных образов в условиях неполной информации (совершается с резонёрскими рассуждениями), нарушения анализа информативности зрительных стимулов, селективности информации;

· мышлении – чрезмерное или неадекватное обобщение, нецеленаправленность, разноплановость, соскальзывание, стереотипичная установка описания картин без выделения эмоционального подтекста, формальная трактовка пословиц, отрицание наличия болезни, сверхобобщение;

· аффективно-личностных свойствах - безразличие к психологическому исследованию и результатам испытаний, эмоциональное снижение и эмоциональная тупость, личностная дисгармония с нелогичностью самооценки, нарушение чувства юмора, неадекватность уровня притязаний.

Проявления шизофрении разноплановы (носят «суммарный» характер), касаются разных сфер психической деятельности. Нарушения восприятия проявляются в своеобразных особенностях опознания зрительных образов в условиях неполной информации (например, с неполными контурами изображения или нечетких рисунков). У больных шизофренией нарушен логический ход анализа и оценки информативности стимулов при опознавании зрительных образов. Рассуждения больных в процессе опыта носят характер резонерских, отличаются многословием, отсутствием содержания, отрывом от реальной ситуации. Часто больные в своих рассуждениях привлекают категории высшей математики, философии, хотя выполнение задания этого не требует.

Утрата контакта с реальностью в связи с амотивационным мышлением у больных шизофренией дополняется нарушением селективности (выбора значимых для человека признаков) воспринимаемой информации. Эти два процесса тесно взаимосвязаны, но снижение уровня мотивации первично, а нарушение избирательности выбора является его производным. Причинами нарушения селективности восприятия являются: 1) изменённая актуализация прошлого опыта (не могут опираться на факты, находящиеся в памяти); 2) расширение круга признаков предметов и явлений, привлекаемых для решения мыслительных задач (чрезмерная «смысловая свобода»).

    Процесс нарушения селективности восприятия включает 3 последовательных звена: нарушения мотивационной сферы личностного смысла > селективности информации. Отсутствие мотивации (того, что заставляет нас целенаправленно действовать) нарушает личностный смысл (пристрастность человеческого сознания, придающая значимость объектам, явлениям) происходящего вокруг нас. В сознании больных шизофренией теряется их сущность, значение, интерпретация объектов и явлений не совпадает с общепринятой, не определяется реальной ситуацией. Для шизофрении свойственно, что стандартные информативные признаки = или < (меньше) нестандартных, что приводит к нарушению селективности воспринимаемой информации.

    Можно предположить, что в зависимости от степени повреждения определённого звена может наблюдаться большая выраженность того или иного расстройства мышления: нарушения мотивационной сферы (I) > апатическая редукция мышления; нарушения личностного смысла (II) > аутистическое и резонёрское мышление; нарушения селективности информации (III) > паралогическое и символическое мышление.

Сегодня нет психодиагностических методик совершенно не значимых при исследовании больных этим заболеванием. Приведём 2 примера: Например, кривая запоминания 10 словпо типу «плато», при отсутствии клинически определяемого снижения памяти, является косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений по шизофреническому типу. Искажение процессов обобщения у больных шизофренией особенно легко выявляется при исследовании методикой классификации. Распределение карточек на группы производится больными чрезмерно обобщенно, без связи с реальным содержанием явлений, либо - по несущественным, необычным, неадекватным признакам.

Примеры выполнения задания по методике классификации больными шизофренией:

Больная А. провела классификацию, руководствуясь окончаниями написанных на карточках слов. Так, в одну группу она объединила мак, жука, в другую - морковь, гуся, тетрадь и лошадь. Отдельные группы она подобрала по количеству букв в словах: пила, рыба, коза, слон.

Больная П. при классификации выделила следующие группы:

- живые существа женского и мужского пола, грибы, неодушевленные предметы мужского, женского и среднего рода;

- растения мужского, женского и среднего рода, предметы, имеющие лишь множественное число; людей мужского и женского пола.

Во втором случае наглядно видно игнорирование больной существенных связей, вся классификация проведена ею в основном по грамматическому принципу (род объекта). Весы и часы оказываются случайно в одной группе, но не потому, что они являются измерительными приборами, а в связи с грамматическими особенностями этих слов. В основе классификации, проведенной больной П., не лежит какая-то единая система. Больная одновременно применила для классификации несопоставимые критерии.

Нередко больные шизофренией при классификацииминуют первый этап выполнения задания и сразу же делят все карточки на две (живая и неживая природа) группы. По характеру проведения классификации больными шизофренией нередко можно судить о нарушениях у них целенаправленности мышления, приводящих к непродуктивности мыслительной деятельности, хотя выполнение отдельных достаточно сложных заданий свидетельствует, что интеллектуальный уровень у них не снижен. Примером этого является приведенная выше классификация, построенная на несопоставимых критериях.

При выполнении заданий по методикеисключения больные также производят обобщение по несущественным, формальным признакам.

Больной Л. объединяет в одну группу ножницы, катушку и трубку – «все они имеют сквозные отверстия, а наперсток имеет лишь входное отверстие». Он же объединяет весы, очки и часы и исключает термометр – «по принципу общности отношений деталей - весы при воздействии факторов внешней среды могут колебаться, у очков можно передвигать ушки, а часы имеют заводной механизм».

Легкость актуализации «слабых», чрезмерно обобщенных признаков обнаруживается, когда больному шизофренией предъявляют карточку, где изображены далекие друг от друга предметы. Здоровые обследуемые в таких случаях либо отказываются выполнить задание, говоря, что эта карточка не содержит изображений трех предметов, которые можно было бы обобщить, либо дают обусловленно-формальное решение: «Если вы настаиваете, то можно так... но это неправильно».Больные шизофренией в этих случаях легко производят обобщение и отстаивают правильность решения задачи. Так, например, предъявляется карточка, на которой нарисованы роза, яблоко, шуба, книга.

Больной С.: «Роза, яблоко и книга имеют листья». Больной О.: «Если в грамматике разбираться, то книга, роза, шуба женского рода, а яблоко - среднего рода».

При исследовании методикой исключениянередко у больных шизофренией обнаруживаются явления разноплановости мышления. Разноплановость – это проявление нарушения целенаправленности мышления. Одно и то же задание больной выполняет в нескольких вариантах (иногда один из них правильный). При этом предпочтение какому-либо решению не отдается.

Больная П. одно и то же задание решает двояко: «Можно объединить монету, будильник и карманные часы и выделить стенные часы, так как они граненой формы. А можно выделить монету - это все часы по производству, а это деньги. Все зависит от постановки вопроса. Если по форме - то первое решение, а по производству – второе».

Больной Ж. объединяет в одну группу солнце, керосиновую лампу и свечу и исключает электрическую лампочку. При этом он рассуждает следующим образом: «Электрическая лампочка слишком пахнет цивилизацией. Цивилизация убила все, что оставалось в человеке хорошего. Вообще-то, нет надобности исключать ни один из этих предметов, но, руководствуясь подтекстом, я исключил электрическую лампочку. Кроме того, в ней нет очевидности горения, накала нити. Иначе были бы какие-нибудь лучи подрисованы».

В начальной стадии шизофрении наибольшее количество ошибок отмечается в методике «Классификация» при правильном выполнении в это же время методики «Исключение». При выраженном шизофреническом дефекте результативность обеих методик уравнивается. Почему? Причины две: 1) Роль внешней мотивации (характер задачи, чёткость инструкция её выполнения) меньше, чем внутренней (аффективно-личностные свойства обследуемого). Здесь уже инструкция не выполняет роль «корректора» мыслительной деятельности. Внутренняя мотивация – это преломление внешних причин через внутренние условия, характеризующаяся единством побудительной и смыслообразующей функции в психической деятельности человека. 2) В методике «Исключение» больший объём информации (большая вероятность актуализации несущественных признаков).

Явления разноплановости мышления, наблюдаемые у больных шизофренией, также определяются методикой «Соотношение пословиц с фразами».Случайные, неадекватные ассоциации обнаруживаются у больных шизофренией в пиктограммах.

Следует отметить, что методика пиктограмм выявляет нарушения ассоциативного процесса часто тогда, когда они еще остаются незаметными при исследовании другими методиками. Она требует от обследуемого умения уловить общее в слове и рисунке, хотя значение слова само по себе шире, чем то, что можно изобразить рисунком, и значение рисунка шире, чем слова, они должны лишь в какой-то части совпадать). Обнаруживаемые при исследовании методикой пиктограмму больных шизофренией расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

При исследовании этой методикой больных шизофренией нередко отмечается своеобразная легкость, с которой они подбирают образы для опосредования в отличие от больных со снижением интеллекта вследствие органического поражения мозга. Приводим примеры пиктограмм больных шизофренией:

Заданное слово – «Солнце» - Все могут ходить под солнцем…

                                    «Мужчина» - Воры в большинстве мужчины…

Иногда вся пиктограмма представлена чрезмерно отвлеченно-абстрактными значками. Эти формально-схематические пиктограммы как раз и отличают больных шизофренией. Они отображают характерную для мышления этих больных «пустую» символику. Этот вычурный, формальный способ искаженного отражения действительности обусловлен у них аутизмом.

С. В. Лонгинова (1972) систематизировала пиктограммы образов, избираемых для опосредования, больными шизофренией: выбор образов, неадекватных по содержанию, отдаленных от заданного слова (к слову «справедливость» - стакан с водой; пустой, выхолощенный, бессодержательный выбор ( точки, линии…); выбор образа, лишённого какого бы то ни было содержания ( к слову «разлука» - темный квадрат). Пояснения больного: «Темный квадратик - это олицетворение печали, разлука обычно сопровождается печалью. Темный цвет соответствует настроению, которое бывает при разлуке»; выбор по созвучию: к слову «отчаяние» - чайник; выбор с учетом какого-то фрагмента, обычно неудачно выбранного конкретной ситуацией (к слову «надежда» - скамейка. Пояснения больного: «Когда надеются, то обязательно ждут. Стоя ждать неудобно»; выбор с расплывчатостью, символическим объяснением (к слову «разлука» - стена, мусорное ведро и человек. Пояснения больного: «Стена, мусорное ведро, человек сидит на этом ведре, обхватив голову, и думает, что снова один. Человека, как ненужную личность, бесполезность его существования, можно ассоциировать с мусором... Стена - символ одиночества»; стереотипный выбора (для создания различных пиктограмм используется один и тот же узкий набор образов).

Имеется связь между характером пиктограмм и психическим состоянием больных шизофренией. При обострении отмечается снижение числа адекватных образов, смещение к стереотипам.

Неадекватные ассоциации у больных шизофренией наблюдаются и в ассоциативном (словесном) эксперименте. Речевая реакция у них часто связана не со словом-раздражителем, а с каким-нибудь посторонним раздражителем (зрительным, звуковым). У больных нередки низшие речевые реакции: эхолалические, отказные, по созвучию. Их количество обычно возрастает с прогрессированием процесса. Иногда неиндифферентные словесные раздражители (например, названия болезней и внутренних органов при ипохондрической форме шизофрении) вызывают заметное увеличение латентного периода, многословную ответную речевую реакцию, отражающую бредовые переживания больного. У больных шизофренией также нередко обнаруживается своеобразное изменение восприятия слов. Слова для них приобретают множественное значение. Это происходит в связи с различной трактовкой их составных элементов («расшатывание» смысловой структуры слова). Примером этого может служить следующий подбор: к слову «мужество» - холостяк.

С преобладанием случайных, несущественных ассоциаций, с актуализацией «слабых» признаков предметов и явлений связаны наблюдающиеся у больных шизофренией явления бесплодного мудрствования (резонерства).

Структуру резонерства составляют:

- слабость суждений (выхолощенность ассоциаций, потеря целенаправленности, соскальзывание);

- аффективные изменения, проявляющиеся в неадекватности выбора предмета обсуждения, в претенциозно-оценочной позиции больного и склонности к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения;

- многоречивость (следствие неадекватной позиции больного к ситуации);

- многозначительность и своеобразный неуместный пафос высказываний.

Особенно легко выявляется резонерство методикой определения понятий. Вот примеры такого рода резонерских формулировок:

«Пальто - предмет элегантности, которая подчеркивает вкус носящего. Кроме того, иногда пальто защищает от холода и атмосферных влияний».

«Дружба - это ассоциация нескольких взаимно одинаково развитых людей. В противном случае они, если дружащие находятся в неодинаковой стадии развития своего интеллекта, не будут друг друга понимать, и дружба превратится в недружелюбие».

Представляет интерес понимание больными шизофренией переносного смысла пословиц. При уже выраженном шизофреническом дефекте скрытый смысл пословиц оказывается для больных недоступным. Пословица трактуется формально:

«Один в поле не воин. - Одному в поле скучно». «Яблоко от яблони недалеко падает. - Яблоко, как и все в природе, подчиняется закону Ньютона о всемирном притяжении». «Не все то золото, что блестит. - Золото является золотом среди металлических изделий, а уголь среди истопных. Нефть - тоже золото, только черное».

Однако, нередко больные, оперируя прежним жизненным опытом, дают правильное толкование пословиц. В этих случаях исследование следует дополнить методикой «Соотнесение пословиц с фразами».Наряду с правильными обнаруживаются ошибочные решения, часто по формально-лексическому сходству, например:

«Не все то золото, что блестит. - Художник сделал статуэтку с позолоченной головой».

Обычно соотношение пословиц и фраз позволяет выявить и разноплановость мышления (к одной и той же пословице больные относят несколько фраз, каждый вариант решения они считают правильным). Их ошибочное мнение не поддаётся коррекции.

Когда ошибочные суждения больных единичны, эпизодичны, говорят о соскальзываниях. Б. В. Зейгарник (1962) относит соскальзывания к нарушениям логического хода мышления:

Правильно решая какое-либо задание или адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждение последовательно, не исправляя допущенной ошибки. Они легче обнаруживаются в методиках, содержащих множество примерно одинаковых по трудности заданий (классификация, исключение, образование аналогий и т. д.).

Например, правильно выполняя задания по методике «Исключение», больной внезапно в одном из примеров объединяет катушку, трубку и наперсток и исключает ножницы, поясняя свой выбор(«по продолговатости, по вытянутости трубки»). Последующие более трудные задания он выполняет правильно.

Для обозначения психологической природы мышления больных шизофренией широкое распространение приобрело понятие «overinclusion» (сверхобобщение, сверхвключение), которое характеризуется как невозможность для больного удержаться в определенных заданных смысловых границах, как результат расширений условий мыслительной задачи.

Для диагностики шизофрении важно исследование эмоций пациента. Это не всегда просто, особенно при слабо выраженном эмоциональном уплощении.

В ходе экспериментально-психологического исследования учитывается характер контакта с обследуемым, его отношение к ситуации исследования, интерес к оценке исследующим его решения. Для больных шизофренией характерно безразличие к патопсихологическому исследованию, замечание исследующего о неправильности избранного пути решения заданий не влияет на дальнейшую деятельность больного.

В диагностике шизофрении большое значение придаётся изучению отношения больного к болезни. В этом помогает исследование самооценки по методике Т. Дембо и С. Я. Рубинштейн. Для больных характерно определение своего места по шкале здоровья у ее полюсов. Они считают себя здоровыми психически и физически.

Их пояснения: Больной С.: «Я совершенно здоров, - говорит больной Я., а в больнице я нахожусь из-за мамы. Вот ее и спрашивайте о её здоровье. Очевидно, она-то и больна».

В самооценке могут проявляться нелогичность, бредовые идеи, соскальзывания:

Больной О. мотивирует свое решение при исследовании самооценки следующим образом: «Я здоров. В свое время состояние моего здоровья определяла флотская комиссия. Я был значкистом ГТО. Так что в отношении духовно-физического состояния здоровья я не считаю себя больным. Правда, у меня легкие поражены туберкулезом и сгнили, но это условно. Здоровье человека - эта его история».

Л. С. Выготский писал: «За мыслью стоит аффективная и волевая тенденция». В определенной степени об аффективно-личностных нарушениях больных шизофренией можно судить по результатам методик с элементами проективности (словесный эксперимент, пиктограммы). Как правило, набор слов-раздражителей для этого должен включать слова, насыщенные эмоциональным содержанием (печаль, счастье, страх, любовь и т. д.). В методиках определяется эмоциональное снижение больных. Избираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем мотивируется больными по-резонерски, с учетом не столько существенных, сколько «слабых» признаков.

Примером этого могут служить следующие пиктограммы: к слову «печаль» - развернутая книга (пояснения: «В книге Рокуэлла Кента есть печаль, сомнения, мировая скорбь»), к слову «героический поступок» - стрела («Я думаю о войнах древности»), к слову «счастье» - две параллельные вертикальные линии («Счастье может быть полным только вдвоем»), к слову «дружба» - папиросы («Есть такие папиросы –Дружба»).

У данной категории больных по методу Роршаха отмечается своеобразно обобщающий подход к интерпретации слабоструктурированного материала,например, чернильных пятен. Наблюдается значительное уменьшение количества «стандартных» и увеличение «неадекватных» форм, тенденция к «необычному» обобщению. Проявление эмоциональной тупости отражает отсутствие каких-либо цветовых интерпретаций. Нередки следующие интерпретации: абсурдные («похоже на чужую собственность», с неологизмами, с отнесением к себе («это человек, у него почки на месте, где у меня желудок»,  «растительного» содержания («цветок, который я выращиваю»).

Метод Вартегга у больных шизофренией обнаруживает недостаточно аффективно-адекватное отношение к ситуации исследования. Они нередко принимались рисовать, не дослушав инструкцию, либо игнорировали её вовсе. Отмечались диспропорциональность отдельных деталей рисунка, стереотипии, плоские, совершенно лишенные объёмности, неоконченные изображения со снижением частоты появления «стандартных» признаков.

У некоторых больных рисунки никак не соотносились со знаком-образцом. Интерпретация рисунков носила формально-резонерский характер.

Например, больной К. почти без связи с заданными знаками рисует неправильный четырехугольник. Этот рисунок он называет «Пища богов».

Помогает выявлять личностно-аффективные особенности больных шизофренией и предъявление картинок, отличающихся сюжетной незавершенностью и большой эмоциональной насыщенностью. С этой целью могут быть использованы репродукции картин, специально подобранные фотографии, некоторые рисунки из набора TAT. Типичные ответы больных: ограничиваются перечислением элементов рисунка; дают формально-абстрактную его характеристику, нередко оторванную от конкретного содержания; не имеют субъективного отношения к содержанию рисунка, стремления интерпретировать его содержание; не выделяют эмоциональный подтекст изображения..

В качестве примера приводим описание картины художника Маковского «Объяснение»:

Больной Н.: «Молодой человек пришел к девушке. Очевидно, какая-то сцена. По всей видимости, семейная драма или интрижка».

Больной П.: «Молодая чета в музее».

В рассказах некоторых больных шизофренией отмечается общая стереотипная установка при описании разных картинок, например, они могут анализировать рисунки только с точки зрения активности или пассивности изображенных на них персонажей.

Интересен своими проявлениями факт протекания у больных шизофрении с алкоголизмом. При этом «содружестве» шизофрения протекает не типично: меньше выражен личностный ущерб и относительно сохранена эмоциональная сфера. Например, типичные шизофренические признаки - аутизм и эмоциональная тупость выражены слабо, в то же время нередки проявления синтонности и относительной сохранности практической приспособляемости.   

Эмоциональное снижение у больных шизофренией обнаруживается и при предъявленииим юмористических рисунков. Чувство юмора является одной из наиболее сложных, обобщенных форм эмоциональных проявлений, выявляющих личностные свойства человека, его отношение к ситуации. Нарушения чувства юмора у больных шизофренией связываются со своеобразным расщеплением интеллекта и эмоций. Характерно, что у больных длительное время более сохранным оказывается восприятие явно юмористической продукции, например карикатур. В описаниях юмористических рисунков нередко выявляются формально-оценочный подход, резонерство, комментирующий характер суждений и разноплановость мышления. Для примера можно привести характерное описание больным шизофренией серии юмористических рисунков Бидструпа, в которой изображается уснувший под деревом и хохочущий во сне человек, а впоследствии выясняется, что причиной этого была корова, лизавшая его пятки и щекотавшая его:

Больной Н.: «Ха-ха-ха! Корова лижет самодовольному мужчине пятку. Какой-то неизвестный мужчина подошел к дереву, разделся, повесил свои вещи на дерево и лег отдыхать. Раззявил рот и приятно зевает. А затем он задремал. Улыбается, а вот уже с сарказмом, иронично. Глупо улыбается. Зубоскалит. Приходят в состояние блаженства и ему корова лижет пятку. Это ирония над образом жизни бездельников».

Больной С.: «Какой-то не знакомый мне человек решил отдохнуть. Вот и лег он под деревом, на лоне природы. Ему приснился смешной сон, разные комичные вещи, очевидно, он видел. Вот и смеялся поэтому. Вдруг он почувствовал, что что-то мешает ему спать. Проснулся и видит, что это корова подошла. Подошла и лижет пятку. Это его и разбудило. Хочешь отдохнуть и выспаться - посмотри сначала, где ты лег отдыхать».

Изменение личностной позиции у больных шизофренией обнаруживается и при исследовании уровня притязаний - деятельность их характеризуется безразличным отношением к результатам, к положительной или отрицательной оценке исследующим выполнения задания. В выборе больными последующих заданий мало отражаются результаты предыдущего этапа.

Ценные данные для характеристики личностных особенностей больных шизофренией даёт методика ММРI. Профиль личности при параноидной шизофрении характеризуется повышением показателей по шкалам 8, 6 и 4 – шкалы шизофрении, паранойи, психопатии.