Классификация шизофрении. Структура шизофренического синдрома.

Шизофрения– это психическое заболевание, при котором личная, профессиональная и социальная деятельность страдают в результате появления странных ощущений, нарушения мышления и двигательных дисфункций. Больные теряют контакт с реальностью по ключевым каналам получения и переработки информации. Они могут испытывать галлюцинации (ложное восприятие), бред (ложное убеждение).

Шизофренией страдает каждый сотый человек в мире (в США 2,5 млн. таких больных). В этой стране более 100 млн. долларов ежегодно идёт на лечение и социальное обеспечение больных шизофренией. Семьи этих больных испытывают страшный «эмоциональный пресс», а 7,0 - 15,0% пациентов, страдающих шизофренией кончают жизнь самоубийством.

В США риску заболеть шизофренией подвержены люди с низким уровнем дохода («травматичность» нищеты), в равной степени, как мужчины (раньше заболевают и более тяжело болеют), так и женщины, чаще заболевают разведённые и одинокие люди (в 3,0% случаев, в отличие от состоящих в браке -1,0%), афро-американцы (2,1%, в сравнении с белыми американцами – 1,4%).

В последних международных классификациях болезней (МКБ-10 и DSM-4) основные формы шизофрении по названиям совпадают. В частности, обе они выделяют параноидную, кататоническую, недифференцированную шизофрении. Вместе с тем, существуют и некоторые различия. Ниже приводятся клинические формы шизофрении по МКБ-10:

F20.0 – Параноидная шизофрения

F20.1 – Гебефреническая шизофрения

F20.2 – Кататоническая шизофрения

F20.3 – Недифференцированная шизофрения

F20.5 – Резидуальная (остаточная) шизофрения

F20.6 – Простая шизофрения

F20.8 – Другие формы шизофрения

F20.9 – Шизофрения неуточнённая

Структура шизофренического синдрома может быть разбита на 3 категории: позитивные симптомы (избыток мыслей, эмоций и действий), негативные симптомы (дефицит мыслей, эмоций и действий) и психомоторные симптомы.

Позитивные симптомы – симптомы шизофрении, кажущиеся избытками, причудливыми дополнениями к нормальному мышлению, чувствам или поведению. Это – бред, дезорганизованное мышление и речь, обострённое восприятие и галлюцинации, эмоциональная неадекватность. При шизофрении чаще всего встречается бред преследования (мерещатся заговоры, шпионаж, предвзятое отношение, нанесение вреда). Дезорганизованное мышление и речь проявляется нелогичностью мышления, причудливостью высказываний (речевой спутанностью – стремительным переходом от одной темы к другой, неологизмами – использованием выдуманных слов, персеверацией – повтором слов и рифмованием). Например, на вопрос: Как здоровье? больной шизофренией может ответить: «Что ни говори, а плохо, чёрт побери!». Обострённое восприятие и галлюцинациитакже входят в позитивные симптомы шизофрении. Сознание больных «переполняют» знаки и звуки окружающего мира. Галлюцинации – это ощущения, возникающие в отсутствие внешних стимулов. При шизофрении – они чаще слуховые, идущие как бы извне. Возможны и другие галлюцинации:

Тактильные – покалывание, жжение, чувство электрического тока. Висцеральные – «в животе ползает змея». Зрительные – облака, образы людей или предметов. Вкусовые – обнаружение, что пища или питьё имеет странный вкус. Обонятельные – ощущение запаха, который не чувствуют другие: горького миндаля, дыма.

Эмоциональная неадекватность – человек при шизофрении демонстрирует эмоциональные реакции, не соответствующие ситуации: например, улыбка больной шизофренией, когда ей говорят о серьёзной болезни мужа.

Негативные симптомы – симптомы шизофрении, кажущиеся дефицитом нормального мышления, чувств или поведения. Это – алогия (бедность речи), эмоциональная тупость и эмоциональное уплощение, абулия («дефицит воли») и социальная изоляция.Алогия–оскудение речи или её содержания (говорят мало и без смысла).Эмоциональная тупость и эмоциональное уплощение –человек практически не демонстрирует никаких эмоций (лица амимичны, глаза пусты, голоса монотонны). Абулия – апатия (утрата желаний) и неспособность начинать и доводить до конца последовательность действий (приходит со стажем заболевания, больные как бы «изнурены» болезнью). Социальная изоляция – уход от микросоциального окружения в мир своих идей и фантазий.

Психомоторные симптомы –это скованность движений больных шизофренией, воспроизведение странных гримас и жестов. Крайняя форма их проявлений – кататония. Она разнообразна по формам: пациенты в кататоническом ступоре не реагируют на внешние сигналы, они неподвижны и безучастны длительное время; кататоническое оцепенение и позирование характеризуется определённой, иногда неудобной позой, на многие часы и противодействием желающим её изменить; кататоническое возбуждение – больной возбуждённо двигается, часто беспорядочно размахивая руками и ногами.

Первые проявления шизофрении обычно наблюдаются в возрасте от 18до35 лет. Выделяют 3 стадии болезни: продромальную, активную и резидуальную. На продромальной стадии симптомы шизофрении неочевидны, но человек уже не функционирует на прежнем уровне (дефицит эмоций, странные высказывания, социальная изоляция). В активной стадии признаки шизофрении становятся явными. Резидуальная стадия характеризуется возвратом к уровню функционирования в продромальной стадии. Позитивная симптоматика уходит, но эмоциональная тупость может сохраняться. По данным Mc Guire (2000 г.) ¼ пациентов полностью выздоравливает от шизофрении, но до конца жизни у бывших больных сохраняются некоторые остаточные проблемы. Фазы течения могут длится дни и годы. Лучше и полнее восстанавливаются те больные, чья деятельность до начала заболевания была успешной, в случае инициации болезни стрессом, если шизофрения развилась остро или во взрослом возрасте.  

К разновидностям шизофрении (по классификации DSM-4) относят следующие типы этого заболевания: дезорганизованная, кататоническая, параноидная, недифференцированного типа, резидуального типа, типа I, типа II.

Дезорганизованная шизофрения – этот тип отличает потеря ориентации, бессвязная речь, эмоциональная тупость или эмоциональная неадекватность. Изначально называлась «гебефренической» - свойственной юным (от греч. gebe – юность). Время риска возникновения – период полового созревания.

Кататоническая шизофрения – на первый план выходят тяжёлые психомоторные нарушения.

Параноидная шизофрения – обнаруживается систематизированный бред и галлюцинации.

Шизофрения недифференцированного типа – нет доминирования ни одного набора психотических симптомов (потери ориентации, психомоторных нарушений, бреда или галлюцинаций).

Шизофрения резидуального типа – острые симптомы заболевания уменьшились по силе и частоте, но сохранились в остаточной форме.

Шизофрения типа I – тип шизофрении, который характеризуется в основном позитивными симптомами (бредом, галлюцинациями, некоторыми формальными расстройствами мышления).

Шизофрения типа II - тип шизофрении, который характеризуется в основном негативными симптомами (бедность речи, эмоциональное уплощение, снижение воли).

Различные подходы к пониманию возникновения шизофрении.

Биологический подход. Генетические и биологические исследования показали ключевую роль наследственности и мозговой активности в развитии шизофрении. Считается, что некоторые люди наследуют биологическую предрасположенность к шизофрении, которая проявляется болезнью при столкновении с сильным стрессом, чаще в молодые годы. Это подтверждается изучением родственников больных шизофренией (чем ближе родство, тем больше шансов), близнецовых пар с этим заболеванием (у однояйцевых – вероятность шизофрении 48,0%, у разнояйцевых – 17,0%), усыновлённых людей с шизофренией, (изучали их истинных и приёмных родителей с целью выявить шизофрению или получить о ней сведения; гипотеза: подтверждение шизофрении в первой группе – это влияние набора родительских генов, во второй - социального окружения; установили – выше заболеваемость шизофренией у истинных родственников), данными генетических связей и молекулярной биологии (изучали семьи с максимальной распространённостью шизофрении, брали образцы крови и участки ДНК у больных шизофренией и здоровых членов семей по всему миру, выявили дефекты генов в хромосомах 5, 6, 8, 9, 10, 11, 18 и 19, каждый из которых может предрасполагать человека к развитию шизофрении).

Генетические факторы могут влиять на возникновение шизофрении посредством передачи по наследству биохимических аномалий и анормальной структуры мозга. Гипотеза биохимических аномалий (допаминовая гипотеза) объясняет появление шизофрении тем, что нейроны, использующие медиатор допамин, слишком часто возбуждаются и передают слишком много посланий в нервных синапсах, таким образом продуцируя симптомы заболевания. Избыток допамина, появляющийся при применении L-dopa, амфетаминов, характеризуется появлением признаков шизофрении. Вывод – избыток допамина провоцирует появление симптомов шизофрении.

Фенотиазины – группа антигистаминных средств, ставшая первой группой эффективных антипсихотических препаратов. Из истории: их первая группа была открыта в 50-х годах XX века учёными, искавшими антигистаминные лекарства для лечения аллергии. Как антигистаминные препараты они оказались ничто, как антипсихотики – эффективны! Вскоре было обнаружено, что антипсихотики у психически больных вызывают мышечную дрожь (тремор) как у больных болезнью Паркинсона. Учёные уже знали, что паркинсонизм связан с очень низким уровнем допамина. Их вывод: раз антипсихотики, устраняя бред и галлюцинации, вызывают признаки паркинсонизма у больных с шизофренией, значит, они уменьшают уровень допамина, а следовательно, возникновение шизофрении возможно связано с чрезмерным количеством и активностью допамина. Особенно актуальна его связь с D-2 допаминовыми рецепторами. Этот тезис поставил под сомнение факт открытия атипичных антипсихотических средств. Они высоко эффективны при шизофрении, но действуют как на допамин-рецепторы, так и серотонин-рецепторы. Вывод: возможно развитие шизофрении связано не только с обменом допамина, но и серотонина.

Анормальная структура мозгакак причина шизофрении выявилась при внедрении новых методов нейровизуализации мозга, в частности -сканирования. Установлено, что у шизофреников расширены желудочки мозга, в нём меньше серого вещества, уменьшены в объёме лобные доли и кровоснабжение мозга.

Вирусная инфекцияво внутриутробный период может быть причиной аномалий мозга. Существует гипотеза, что вирусы в этот период проникают в мозг и находятся там в неактивном виде. Период «начала взрослости» посредством изменения гормонального фона активирует их, вызывая симптомы шизофрении.

Доказательства этой гипотезы: 1 - большинство больных шизофренией родились зимой; 2 – матери больных с шизофренией во время беременности перенесли грипп; 3 – у 40,0% больных этим заболеванием в крови обнаруживаются антитела к пестивирусам (вирусам чумки, обычно поражающим животных).