НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (НМК)

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

Постинфекционное осложнение А – стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, молодого возраста, от 7 – 15 лет).

ХРБ (хроническая ревматическая болезнь сердца)

Заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесенной острой ревматической лихорадки.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.

Этиофактором является β- гемолитический стрептококк группы А, который вызывает развитие ангины (тонзиллита), фарингита. Токсины стрептококка обладают прямым кардиотоксическим действием. Кроме этого у предрасположенных лиц формируется аутоиммунный ответ организма на антигены стрептококка со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека(феномен молекулярной мимикрии).

Предрасполагающие факторы:

• Особая чувствительность к стрептококковой инфекции (≈3% населения)

• переохлаждение, простуда

• Наследственность

• Низкий уровень доходов, плохое питание

• Молодой возраст

Классификация.

Варианты начала заболевания.

• Острое начало: через 2-3 недели после перенесенной ангины повышается температура до фебрильных цифр, появляютс боли в суставах и признаки кардита: боли в сердце, одышка, сердцебиение, отеки, аритмия.

• Моносиндромное начало: с преобладанием признаков кардита или артрита или, редко, хореи.

• Постепенное начало: субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита.

• Повторная атака ОРЛ проявляется преимущественно развитием кардита.

Клиника.

РЕВМОКАРДИТ- воспаление всех или отдельных слоев стенки сердца:

Жалобы:

- одышка

- сердцебиение

- перебои и боли в области сердца

- кашель при физической нагрузке

Объективно:

акроцианоз

- тахикардия, аритмия

- отеки на ногах, увеличение в объеме живота (асцит)

- границы сердца расширены (больше влево)

- тоны сердца приглушены

- систолический шум на верхушке

- ЭКГ: нарушение ритма, проводимости

- УЗИ, рентгенограмма: расширение границ сердца, кардиомегалия

Исход:

• выздоровление

• кардиосклероз

• пороки сердца

РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ

« Ревматизм лижет суставы и кусает сердце»

Поражаются крупные и средние суставы. Боли «летучего» характера, поражаются симметричные суставы и после стихания воспаления функция полностью восстанавливается – нет деформации.

В 10-15 % случаев поражение суставов сопровождается ограничением движений, болезненностью при пальпации, отеком и гиперемией.

РЕВМАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ:

А. Кольцевидная эритема – бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, не оставляющие после себя следов.

Б. Подкожные ревматические узелки(мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области суставов).

НЕЙРОРЕВМАТИЗМ: У детей – хорея (насильственные, вычурные движения туловищем, конечностей, мимическими мышцами).

ДМИ.

1. ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг влево

2. ОА мочи: белок, эритроциты, цилиндры.

3. БАК:

- СРБ (в норме отр.)

- общий белок

- белковые фракции

- повышение сиаловых кислот

4. Повышение ревматоидного фактора

5. Нарастание титра антистрептококковых антител.

6. Иммунологическое исследование: иммуноглобулины; Т, В– лимфоциты.

7. ЭКГ

8. УЗИ - изменение клапанов

9. Рентгенограмма сердца: увеличение размеров сердца

10.Мазок из зева и посев на чувствительность к антибиотикам.

ЛЕЧЕНИЕ.

Этиотропная антистрептококковая терапия:

Бензилпенициллин в/м 10 дней 4 раза в день.

(При непереносимости применяют макролиды или линкозамиды).

Вторичная профилактика начинается сразу после окончания этиотропной терапии с целью профилактики повторных атак и прогрессирования заболевания:

 Бензатина бензилпенициллин (экстенциллин) 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 недели.

Противовоспалительная терапия.

Глюкокортикостероиды (ГКС) в один прием утром после еды в дозе до 20 мг

НПВС: диклофенак 25-50 мг 3 раза в день.

Лечение застойной сердечной недостаточности.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА.

ТЕКУЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА.

За час до вмешательства ( удаление зуба, холецистэктомия и др) прием внутрь или в/м или в/в введение а/б по назначению врача.

ПОРОКИ СЕРДЦА – патологическое изменение (аномалии и деформация) клапанного аппарата сердца.

1.Врождённые

2.Приобретённые:

-сочетанные (два порока одного клапана – стеноз и недостаточность)

-комбинированные (митрально-аортальные)

-простые (один порок одного клапана: или стеноз, или недостаточность ).

ЭТИОЛОГИЯ

1.ревматизм (ХРБС– хроническая ревматическая болезнь сердца по МКБ – 10). Поражение сердечных клапанов в виде стеноза и\или недостаточности.

2.септический эндокардит.

3.атеросклероз

На формирование порока сердца уходит 6-18 месяцев. 

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (НМК)

Гемодинамика: во время систолы ЛЖ часть крови через неплотно сомкнутые створки МК возвращается обратно в ЛП (регургитация). В ЛП в это время поступает кровь из МКК, что ведёт к гипертрофии ЛП (своя кровь из МКК+ заброс крови из ЛЖ). Перегрузка ЛП ведёт к застою в МКК (лёгочная гипертензия).

ЖАЛОБЫ: на одышку, сердцебиение, кардиалгии.

ОБЪЕКТИВНО

· Пальпаторно: верхушечный толчок смещён влево и усилен из-за гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ)

· Перкуторно:  границы сердца расширены вверх и влево (гипертрофия ЛП и ЛЖ)

· Аускультативно: систолический шум на верхушке (регургитация крови в ЛП) и акцент II тона на а.pulmonale (гипертензия МКК).

· ЭКГ: «митральный» зубец Р (Р-mitrale). Гипертрофия ЛЖ и ЛП.

· Rg сердца: «митральная конфигурация» сердца – сглажена талия из-за гипертрофии ЛП.

· УЗИ сердца: отсутствие полного смыкания створок МК.

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (МС)

 сужение левого атриовентрикулярного (AV) отверстия.

В норме площадь АV- отверстия 4-6см², при МС уменьшается до 2,5-0,5см².

ГЕМОДИНАМИКА: во время систолы ЛП кровь не успевает поступить в ЛЖ через суженное отверстие и захватывает часть диастолы. В это время в ЛП поступает кровь из МКК, что ведёт к гипертрофии ЛП и застою крови в МКК.

ЖАЛОБЫ на одышку, сердцебиение, кашель с кровохарканьем (гипертензия МКК).

ОБЪЕКТИВНО:

Ø Багрово-цианотичный румянец щёк («митральная бабочка») из-за гипертензии МКК.

Ø Сердечный горб, если порок с детства

Ø Пальпаторно: в области верхушки сердца «кошачье мурлыканье» (диастолическое дрожание гр.кл.)

Ø Перкуторно:границы сердца расширены вверх и вправо.

Ø Аускультативно: диастолический шум на верхушке и акцент II тона на

a. pulmonale.

Ø Rg сердца, ЭКГ, УЗИ сердца подтверждают диагноз.

При МС рано присоединяется фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия (МА), что ведёт к тромбоэмболическим осложнениям (инсульт). МС хорошо корректируется оперативным путём – митральная комиссуротомия, но часто бывают рестенозы.