Эталон ответа к задаче № 26

1. Внебольничная мелкоочаговая двусторонняя пневмония, ДН II. Заключение основано на данных анамнеза заболевания (повышение температуры тела до 38,2º С, влажный кашель, снижение аппетита), данных объективного исследования (выражены признаки дыхательной недостаточности, одышка с участием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, втяжение межреберий), изменения в легких (перкуторный звук с легким тимпаническим оттенком, аускультативно на фоне жесткого дыхания выслушивается обилие мелких, средне-пузырчатых влажных хрипов, изменений на R-грамме органов дыхания (мелкоочаговые тени в задненижних отделах легких с обеих сторон), изменениях в периферической крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ).

2. Ребенок подлежит обязательной госпитализации в педиатрическое или пульмонологическое отделение.

3. Диагностический алгоритм в стационаре: общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография органов дыхания в динамике после лечения курсами антибиотиков, ЭКГ, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, СРБ, электролиты), иммунограмма (при затяжном течении пневмонии). Вирусологическое, бактериологическое исследование крови, мокроты. Консультации пульмонолога, аллерголога, фтизиатра.

4. План лечения в стационаре.

• постельный режим в остром периоде, часто переворачивать, брать на руки;

• питание рациональное, дополнительное введение жидкости;

• регулярное проветривание помещения,

• оксигенотерапия;

• антибиотикотерапия (препарат выбора – амоксициллин 60-90 мг/кг, ингибитор-защищенные пеницилины - амоксиклав, цефалоспорины 2-3 поколения);

• дезинтоксикационная терапия (оральная регидратация);

• муколитические и отхаркивающие препараты (амброксол);

• симптоматическая терапия (жаропонижающие);

5. После выписки из стационара наблюдается в детской поликлинике участковым педиатром, через год снимается с учета.

Задача № 27

Алеша 5 лет, родители обратились с жалобами на появление сыпи на коже туловища и конечностей, периодически повторяющиеся боли в животе. Сыпь появилась 3 дня тому назад, но родители не придали ей должного значения, к врачу не обращались, мальчик продолжал посещать школу и спортивную секцию. Со вчерашнего дня мама заметила, что сыпь стала значительно обильнее, ночь спал беспокойно, просыпался из-за болей в животе. Две недели назад перенес ОРВИ, лечился амбулаторно.

Объективно: состояние средней тяжести, выражены боли в животе, температура субфебрильная, обращает на себя внимание пятнисто-папуллезная геморрагическая сыпь на коже верхних и нижних конечностей, со сгущением вокруг суставов, симметрично расположенная. Сыпь рельефно выступает над поверхностью кожи, не исчезает при надавливании, симметрично расположена, имеются участки сливного характера сыпи на стопах. Слизистые полости рта чистые. Суставы не деформированы, активные и пассивные движения в полном объеме. В легких и сердце без патологии, пульс 98 в мин. АД 110/70 мм рт. ст., живот обычной конфигурации, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации мягкий, разлитая болезненность, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень и селезенка не увеличены. Стул был утром черного цвета, оформленный, мочится регулярно.

Анализ крови: Нв-134 г/л, эриторциты 4,2х1012/л, тромбоциты 245х109/л, лейкоциты 10,8х109/л, П-8%, С-60%, Э-4%, Л-22%, М-6%, СОЭ-32 мм/час, длительность кровотечения по Дюке 3 мин.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1012, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите возможные формы заболевания.

3.Тактика веления данного ребенка.

4. Составьте план диагностических исследований в стационаре.

5. Перечислите основные направления в лечении данного пациента.

6. В течении какого времени ребенок нуждается в диспансерном наблюдении?

Эталон ответа к задаче № 27

1. Геморрагический васкулит, кожно-абдоминальная форма, острое течение. Заключение основано на данных анамнеза заболевания (появление сыпи на коже туловища и конечностей, периодически повторяющиеся боли в животе. Провоцирующим фактором послужила ОРВИ, перенесенная 2 недели тому назад), данных объективного исследования (субфебрильная температура, выраженные боли в животе, сыпь на коже верхних и нижних конечностей, со сгущением вокруг суставов, симметрично расположенная, не исчезающая при надавливании, разлитая болезненность при пальпации живота отмечается, стул черного цвета), данных лабораторного исследования (лейкоцитоз, нейтрофилёз, эозинофилия, повышенная СОЭ).

2. Суставная форма: у детей может отмечаться резкая болезненность и припухлость суставов, повышение температуры тела, мелкие кровоизлияния на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, возможны глубокие внутримышечные и полостные кровоизлияния, кишечные кровотечения и инвагинация кишечника. Возможно поражение почек в виде длительно протекающего нефрита.

3. Ребенка необходимо госпитализировать в педиатрическое отделение, транспортировка в положении лежа.

4. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (диспротеинемия, положительная реакция на СРБ), анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, коагулограмма, иммунограмма, определение в плазме содержания ЦИК, определение показателей адгезии и агрегации тромбоцитов.

5. Диета с исключением облигатных аллергенов и новых продуктов; постельный режим (весь активный период); дезагреганты (гепарин, курантил, трентал); антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, пипольфен); витамины С и Р; при необходимости антибиотики; в тяжелых случаях глюкокортикоиды и плазмоферез.

6. Ребенок состоит на диспансерном учете у педиатра, гематолога, снимается с учета через три года в стадии ремиссии.

Задача № 28

   Больная Р., 6 лет, поступает в стационар планово повторно с жалобами на боли в области коленных, голеностопных, лучезапястных и тазобедренных суставов, боли и нарушение движений в тазобедренных суставах, утреннюю скованность суставов.

   Из анамнеза известно, что ребенок болен с 2 лет, когда после перенесенной ОР-ВИ отмечалось повторное повышение температуры, боли, припухлость и нарушение движений в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. Суставной синдром сохранялся в течение 6 месяцев и сопровождался увеличением СОЭ, гиперлейкоцитозом, умеренной анемией. В течение этого времени девочка с положительным эффектом получала нестероидные противовоспалительные препараты, однако он был временным, в дальнейшем отмечалось вовлечение в процесс и других суставов.

   При осмотре в стационаре состояние девочки тяжелое. Ребенок пониженного питания, отстает в физическом развитии. Пользуется костылями в связи с поражением тазобедренных суставов. Отмечается увеличение подмышечных (2x2 см) и кубитальных (1,5x1,5 см) лимфоузлов. Отмечается повышение местной температуры, увеличение в объеме и значительное ограничение движений в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет, постоянная тахикардия до 110 ударов в минуту. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень +5 см, селезенка +1 см.

Общий анализ крови: Нb - 90 г/л, лейкоциты 15,0х109/л, п/я - 4%, с -42%, э - 2%, л - 49%, м - 3%, СОЭ - 50 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1014, белок - 0,33 %о, лейкоциты - 1-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины - 48%, СРБ - 204мг/л, серомукоид - 0,8, АЛТ - 32 Ед/л, ACT - 25 Ед/л, мочевина - 4,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. О каком заболевании можно думать в первую очередь?

2. Оцените результаты представленных дополнительных методов исследования.

3. Какие еще обследования следует провести больной?

4. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?

5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?

6. Каковы принципы терапии данного заболевания?

7. Объясните изменения в анализе мочи.

8. Назовите варианты поражения глаз при этом заболевании.

9. Какие клинические синдромы определяют жизненный прогноз?