Эталон ответа к задаче № 17

1. Эпидемический паротит, комбинированная форма (поражение околоушных слюнных желез и поджелудочной железы).

2. Анализ мочи общий (будет без особенностей), диастаза мочи (будет повышение уровня), копроскопия (возможны признаки нарушения гидролиза).

3. Неспецифический лимфаденит; увеличение регионарных лимфатических узлов при остром заболевании носоглотки.

4. Изоляция больного на дому на 9 дней от начала заболевания. Текущая санитарная обработка. Диета №5п (теплая пища, измельченная или жидкая, пюрированная; исключение хлеба, органических кислот, раздражающих веществ, питание дробное, 6 раз в сутки). Гигиена полости рта. Интерферон в виде капель в нос в первые два дня заболевания.

5. Передача экстренного извещения о случае инфекционного заболевания в течение 12 часов. Контактных детей до 10 лет, не болевших эпид. паротитом, разобщают на 21 день с момента контакта, а при установленной точной дате контакта – с 11 по    21 день (длительность инкубационного периода) - это неспецифическая профилактика. Специфическая профилактика разработана – вакцинация в 12 месяцев жизни ребенка, затем – ревакцинация в 6 лет.

Задача № 18

Больной П., 10 лет, поступил в детское отделение стационара с носовым кровотечением.

Из анамнеза известно, что за 2 недели до настоящего заболевания перенес ОРВИ, после чего на различных участках тела, без определенной локализации появились экхимозы различной величины и мелкоточечная геморрагическая сыпь. Участковым врачом был поставлен диагноз: геморра­гический васкулит.

При поступлении состояние ребенка тяжелое. При осмотре обращает на себя внимание обильный геморрагический синдром в виде экхимозов различной величины и давности. В носовых ходах тампоны, пропитанные кровью. Периферические лимфатические узлы мелкие, подвижные. Сердечная и легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Общий анализ крови: Нb - 101 г/л, эритроциты - 3,2х10¹²/л, тромбоциты – 12х10⁹/л, лейкоциты - 6,4х10⁹/л, п/я - 2%. с - 59%, э - 3%, л - 27%, м - 8%, СОЭ - 5 мм/час.

Миелограмма:костный мозг клеточный, бластные клетки - 2%, нейтрофильный росток - 62%, эозинофильный росток - 4%, лимфоциты - 5%, эритроидный росток - 27%, мегакариоциты - 1 на 120 миелокариоцитов, отшнуровка тромбоцитов не нарушена.

Общий анализ мочи:цвет - соломенно-желтый, удельный вес - 1008, белок - нет, эпителий плоский - 2-4 в п/з, лейкоциты - 2-4 в п/з, эритро­циты - нет, цилиндры - нет, слизь - нет, бактерии - нет.

Вопросы:

1. Согласны ли Вы с диагнозом участкового врача?

2. Оцените результат исследования периферической крови.

3. Оцените результаты миелограммы.

4. Какие лабораторные исследования необходимо еще провести?

5. Каковы возможные причины уменьшения числа тромбоцитов в периферической крови?

6. Сформулируйте клинический диагноз.

7. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

8. Назначьте лечение.

Эталон ответа к задаче № 18

1. С диагнозом участкового врача не согласен.

2. Анемия нормохромная легкой степени тяжести, тромбоцитопения.

3. Клеточный состав костного мозга не нарушен. Содержание мегакариоцитов и их отшнуровка также не нарушены.

4. Время свертывания крови, длительность кровотечения.

5. Воздействие на мембрану тромбоцитов вирусов, бактериальных токсинов, лекарственных препаратов

6. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, влажная форма, тяжелой степени.

7. Гемофилия, геморрагический васкулит.

8. Гипоаллергенная диета. Исключение из пищи экстрактивных веществ. Исключение, по возможности, лекарственных препаратов. Преднизолон перорально 1 мг/кг массы тела. Дицинон. Гемостатическая губка в носовые ходы.

ЗАДАЧА № 19

Вера Н., 10 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии с выраженными явлениями удушья. Подобное явление отмечаются у девочки на протяжении 4-х лет, возникает в разное время года, чаще осенью и зимой. Приступы затрудненного дыхания чаще начинаются в ночное время.

Данные анамнеза. В течение первых 2-х лет жизни у девочки были проявления экссудативного диатеза, которые возникали в ответ на пищевые погрешности (обычно на избыток сладостей, а также включение в пищу цитрусовых), на третьем году перечисленные явления прошли. Мать ребенка много лет страдает аллергическим дерматитом, у бабушки по линии матери – поллиноз.

Данные объективного обследования.Состояние средней степени тяжести, дыхание затруднено, выражена экспираторная одышка. Ребенок занимает вынужденное положение, упираясь руками о перекладину кровати. Лицо немного одутловатого вида, легкий периоральный цианоз, губы слегка отечны. Грудная клетка умеренно вздута, плечевой пояс приподнят. Дыхание поверхностное, учащенное, выдох удлинен. Перкуторно - коробочный оттенок звука, аускультативно - жесткое дыхание над всеми легочными полями, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца слегка приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает на 1 см из-под реберного края. Стул и мочеиспускание, со слов девочки, не нарушены. Со стороны нервной системы патологии не выявлено.

Данные лабораторных методов исследования.ОАК:Эр - 3,8*10¹²/л; Нв - 122 г/л; Л -6,8*10⁹/л; СОЭ - 14 мм/час; Э - 9; П - 3; С - 38; ЛФ - 26; М - 4.

ОАМ - без особенностей.

   Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, подвижность нижних краев легких ограничена, корни структурные, сердце обычной конфигурации.

Вопросы:

1. Заболевание какого характера сформировалось у ребенка?

2. О чем свидетельствуют данные анамнеза жизни?

3. О каком клиническом синдроме свидетельствуют данные осмотра ребенка?

4. Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

5. Какие дополнительные исследования необходимо провести, каковы предполагаемые результаты?

6. Укажите основные направления терапии.

Эталон ответа к задаче № 19

1.Заболевание аллергического характера.

2. Наследственная отягощенность анамнеза. Уже в раннем детстве у девочки были проявления аллергии в виде экссудативно-катарального диатеза.

3. Клиника бронхообструктивного синдрома.

4. Бронхиальная астма, атопическая, приступный период (осложненный аллергологический анамнез; описанная клиническая картина; повышение воздушности легочной ткани).

5. Анализ мочи (изменения не ожидаются); анализ кала (возможно выявление яиц гельминтов); Уровень общего ИГЕ и специфических ИГЕ в сыворотке крови (ожидается увеличение). Послу купирования приступа показано проведение ФВД (снижение ОФВ₁. Положительная проба с бронхолитиком).

1.В приступном периоде:

Бронхоспазмолитики ингаляционно (комбинация β₂-агонисты с ипратропия бромидом).

Ингаляционные глюкокортикостероиды (пульмикорт).

Глюкокортикоидные препараты парентерально (преднизолон 1 мг/кг) при недостаточном эффекте ингаляционной терапии.

Муколитические и отхаркивающие средства ингаляционно.

2.В межприступном периоде – лечении в соответствии с Национальной программой по бронхиальной астме (ступенчатый подход): ингаляционные глюкокортикостероиды, бронхоспазмолитики, улучшение дренажной функции легких (массаж, кинезитерапия, дыхательная гимнастика и др).

ЗАДАЧА № 20

Девочка, 3 лет, отстает в физическом и умственном развитии. Мать отмечает, что девочка была малоподвижной уже на первом году жизни, физическое и нервно-психическое развитие происходило с опозданием: сидит с 10 месяцев, ходит с 18 месяцев, начала говорить в 2,5 года. Местные врачи рассматривали все это как проявление рахита, от которого и лечили, но безуспешно.

Данные анамнеза. Ребенок рожден от молодых родителей. Отец здоров, у матери во время беременности был диагностирован диффузный токсический зоб, по поводу которого она получала лечение.

Данные объективного обследования.В настоящее время девочка говорит вяло, словарный запас ограничен. В контакт вступает плохо, на вопросы отвечает с трудом, память слабая, хорошо узнает только членов семьи. Гипоэмоциональна. Пропорции тела напоминают таковые у новорожденного. Голова относительно крупных размеров, запавшая и широкая переносица. Макроглоссия, постоянное слюнотечение. Кожа суховата, отмечается некоторая отечность подкожной клетчатки без четкой локализации. Конечности холодные, сухие. Волосы сухие, ломкие. Голос низкий. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные. ЧСС - 84 уд/мин, удовлетворительного наполнения. Живот несколько увеличен в размерах, безболезнен при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Стул со склонностью к запорам.

Общий анализ крови:Эр - 3,2*10¹²/л; Нв - 124 г/л; ЦП - 0,9; СОЭ - 8 мм/час; Л - 5,5*10⁹ /л; Э - 2; П - 4; С - 47; ЛФ - 42; М - 5.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1014; глюкоза - нет, белка - нет; эпителий плоский – 3-4 в п/зр; Л - 1-2 в п/зр, Эр - нет.

На рентгенограмме черепа - костных деформаций нет, контуры «турецкого седла» выражены отчетливо.

Вопросы:

1. О чем свидетельствуют данные анамнеза жизни ребенка (заболевание матери во время беременности)?

2. Оцените физическое и нервно-психическое состояние ребенка.

3. Оцените полученные лабораторные данные.

4. Сформулируйте предположительный диагноз.

5. Какие лабораторные данные могут подтвердить диагноз?

6. С какими заболеваниями следует дифференцировать?

7. Каков план лечения ребенка при подтверждении данного диагноза?

8. Какое мероприятие проводится в нашей стране для ранней диагностики этого заболевания?