Эталон ответа к задаче № 28

1. Ювенильный ревматоидный артрит. Суставно-висцеральная форма. Активность III степени. Хроническое течение.

2. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, резко ускоренное СОЭ. ОАМ: протеинурия. Биохимия крови: увеличение серомукоида.

3. Рентгенологическое исследование скелета, артроскопия поражённых суставов, офтальмоскопия, рентгенография органов грудной клетки.

4. Хирург, офтальмолог, нефролог, невропатолог, пульмонолог, гематолог.

5. Реактивные артриты (симптом Рейтера), ревматизм, травматические и обменные по-ражения суставов, остеомиелит, стрептококковая и иерсинеозная генерализованные инфекции, мукополисахаридозы.

6. Противовоспалительная терапия, препараты, улучшающие реологию крови, санация очагов хронической инфекции и реабилитация поражённых суставов.

7. Отложение иммунных комплексов в клубочках, повреждение базальной мембраны, гломерулонефрит – протеинурия.

8. Увеит, катаракта, лентовидная дистрофия роговицы.

9. Жизненный прогноз определяет степень инвалидизация. Основной синдром – полиартрит.

Задача № 2

Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 7 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось.

Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца - сыпь. Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедениё, большие перерывы в еде.

Осмотр: рост 137 см, масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периобитальный цианоз. Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень +1 см из-под края реберной дуги, край мягко-эластичный, безболезненный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа «овечьего».

Общий анализ крови: Нb - 132 г/л; эритроциты - 4,4x1012/л; ЦП - 0,9; лейкоциты - 7,3х109/л; п/я - 3%, с/я - 47%, л - 3 8%, э - 4%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, рН - 5,5; прозрачность неполная; плотность - 1019; белок - нет, глюкоза - нет; эп. кл. - единичные клетки в п/з, лейкоциты - 2-3 в п/з, слизь - немного, соли - небольшое количество оксалатов.

Биохимический анализ крови: общий белок - 75 г/л, АсАТ - 38 Ед/л, АлАТ - 32 Ед/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, из них связ. - 0; ЩФ - 140 Ед/л, амилаза - 38 Ед/л, ти-моловая проба - 3 ед.

Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая оболочка антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отде-лы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на HP.

Биопсийный тест на HP: (++).

Дыхательный уреазный тест: положительный.

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь - грушевидной формы, 65x38 мм (норма 50x30) с перегибом в области шейки, содержит гетерогенное содержимое. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.

2. Составьте диагностический алгоритм.

3. На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика?

4. Какие схемы лечения заболевания Вы знаете?

5. Назначьте диету по Певзнеру.

6. Назовите пути передачи хеликобактерной инфекции.

7. Назовите принципы диспансерного наблюдения.

Эталон ответа к задаче № 29

1. Диагноз: хронический антральный гастрит, Нр-ассоциированный, стадия обострения; ДЖВП, перегиб желчного пузыря в области шейки. Диагноз поставлен на основании данных анамнеза, клиники, наследственности, выявленных симптомы, данных ЭГДС, УЗИ, Нр.

2. Диагностический алгоритм: анамнез - клиника - ЭГДС, УЗИ - экспресс-тесты.

3. Расщепление мочевина до аммиака и СО2.

4. Госпитализация, общий режим. Лечение: ингибиторы H+K+АТФазы + амоксициллин + Метронидазол; или ингибиторы H+K+ АТФазы + кларитромицин или рокситромицин + Метронидазол + Де-Нол. Терапия второй линии (при неэффективности и не ранее чем через 4 мес. от первой), прием препаратов 3 раза в день 10-14 дней: ингибиторы H+ K+ АТФазы + Де-Нол + Метронидазол + тетрациклин (с 12 лет) или азитромицин; или ингибиторы H+ K+ АТФазы + кларитромицин или левофлоксацин + Метронидазол или фуразолидон + Де-Нол.

5. Диета по Певзнеру: при обострении 1б (механическое, термическое, химическое ща-жение), далее стол 5. Через 3 недели возможно расширение диеты.

6. Пути передачи: фекально-оральный, орально-оральный, контактный.

7. Диспансерное наблюдение в течении 5 лет с момента последнего обострения. Кратность осмотра в первый год 4 осмотра, далее – 2 раза в год. ЭГДС 1 раз в год, исследование на Нр. Сезонная профилактика: антациды, поливитамины, биостимуляторы, фитотерапия. Санаторно-курортное лечение: Кавказские Минеральные Воды, местные бальнеологические курорты.

Задача 30

Ребенок 3 лет, посещает детский сад, заболел остро, температура тела 39оС, рвота, жаловался на головную боль. На второй день мальчик потерял сознание, появились судороги, пена у рта. Доставлен в больницу машиной «скорой помощи» с направляющим диагнозом ОРВИ, эпилепсия?

Состояние очень тяжелое, кожа серого цвета, акроцианоз. На коже живота, груди, конечностей геморрагическая сыпь различной величины и формы. Ребенок сонлив. Температура тела 39оС. Артериальное давление 80/40 мм.рт.ст. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца аритмичные, тенденция к брадикардии. Живот мягкий, печень +1см.

Через 2 часа состояние ухудшилось. Лежит в вынужденной позе с запрокинутой головой, стонет, увеличилось количество геморрагических элементов на коже, некоторые из них с некрозом в центре. Многократная рвота. Пульс частый, слабый. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет вялая.

В клиническом анализе крови Нb-104 г/л, эритроциты 3,6 х 1012/л, тромбоциты 185 х109/л, лейкоциты 17,0 х10 9/л, миелоциты 1%, метамиелоциты 1%, пал 27%, сегм 51%, эоз 2%, лимф 10%, м 8%, СОЭ –25 мм/час.

Ликворограмма: цвет – мутный, опалесцирует, цитоз – 1003/3, белок- 0,420 г/л, лимфоциты – 15%, нейтрофилы – 85%.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Какие симптомы заболевания могут быть выявлены при осмотре?

3. Каких специалистов следует пригласить на консультацию?

4. Какие лабораторные исследования могут подтвердить клинический диагноз?

5. Какие лечебные мероприятия должны быть проведены на догоспитальном и госпитальном этапах?

6. Противоэпидемические мероприятия в очаге.

7. Существует ли специфическая профилактика данного заболевания?