РАЗДЕЛ 8: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

Фельдшера вызвали к больному 32 лет, который предъявляет жалобы на головную боль, боль в глазных яблоках, ломоту в теле, повышение температуры тела до 38,7-38,9°С, сухой кашель, заложенность носа. Заболел остро, накануне вечером. Находился в контакте с больным гриппом. Живет с женой в отдельной квартире. Ранее ничем не болел.

Объективно: состояние удовлетворительное. Лицо гиперемировано. Склеры инъецированы. Сыпи нет. Лимфоузлы не увеличены. Миндалины не изменены, гиперемия дужек, задней стенки глотки с цианотичным оттенком, увеличение фолликулов на задней стенке глотки. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 18 в мин. Пульс - 92 в минуту, ритмичный. АД - 110/70 мм.рт.ст. Сознание ясное. Менингеальных симптомов нет.

1.Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

2.Ваша тактика в отношении больного?

Эталон ответа задачи 1.

1.Грипп, типичный, средней тяжести. Обоснование диагноза: учитывая ведущий синдром интоксикации в начале заболевания (лихорадка 38,7-38,9°С, головную боль, боль в глазных яблоках, ломота в теле), неярко выраженный катаральный синдром по типу назофарингита (заложенность носа, сухой кашель, гиперемия дужек, задней стенки глотки с цианотичным оттенком, увеличение фолликулов на задней стенке глотки), эпидемиологического анамнеза (находился в контакте с больным гриппом).

2. Госпитализация не показана. Назначить амбулаторное лечение. Соблюдение постельного режима в течение лихорадочного периода. Обильное питье (чай, компот, соки, морсы). Средства этиотропной – осельтамивир по 75 мг х 2 раза в день в течение 5 дней. Патогенетическая терапия и симптоматическая терапия: жаропонижающие средства при повышении температуры более 38,5С (парацетамол по 1 таб. (0,5г) х 3 раза в день). Полоскание зева раствором фурациллина (1:5000), 2%-ным раствором гидрокарбоната натрия. Деконгестанты (нафтизин по 3-4 раза в день), антигистаминные препараты(тавегил по 1 таб. (1 мг) х 2 раза в день, диазолин или др.); Витамины С, Р (рутин). Домашний режим с ежедневным проветриванием помещения каждые 2 часа, проведением влажной уборки, по возможности изоляция пациента в одной из комнат, использование масок членами семьи.

ЗАДАЧА № 2

Больная Г., 45 лет, вызвала врача на дом 08.09. Заболела 3 дня назад. В последнее время проживала на даче, работала на участке. Болезнь началась с повышения температуры тела до 39°С, был небольшой озноб, головная боль, усиливающаяся при наклоне, сухость во рту, жажда. На 2-й день присоединилась боль в животе и поясничной области, тошнота, два раза была рвота, пропал аппетит. Больная обратила внимание, что стала редко и мало мочиться, не смотря на употребление большого количества жидкости (моча мутная, темноватая).

При осмотре выявлена гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер и конъюнктив, на слизистой оболочке мягкого неба точечные кровоизлияния, на коже спины линейные геморрагические высыпания (петехии). Язык суховат, обложен серым налетом. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области. Печень по краю реберной дуги. Температура тела 37,5^оС. В легких без патологии. ЧСС - 66 в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Поколачивание по поясничной области болезненное. Менингеальных явлений нет.

В дополнение к эпидемиологическому анамнезу удалось выяснить, что на участке в земле встречаются мышиные норы.

1. О каком заболевании можно думать?

2. С чем можно связать в эпидемиологическом плане развитие болезни?

3. Какая дополнительная информация необходима для подтверждения диагноза?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Какова должна быть Ваша тактика по ведению данного больного?

Эталон ответа задачи 2.

1. У больной можно предположить диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагноз выставлен на основании: синдрома интоксикации (лихорадка, слабость, головная боль, снижение аппетита, тошнота, рвота), признаков почечной патологии (боль в поясничной области, положительный симптом поколачивания, снижение диуреза, моча мутная, темноватая), геморрагических проявлений (кровоизлияния на слизистой мягкого неба).

2. Заболевание можно связать с работой на приусадебном участке - вероятен контакт с грызунами.

3. Для постановки диагноза необходимо уточнить, употребляла ли больная продукты, контаминированные экскрементами грызунов. Необходимо оценить клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови – уровень остаточного азота, мочевины, креатинина. В реакции непрямой иммунофлюоресценции определить титры антител к хантавирусам.

4. Дифференциальная диагностика проводится с лептоспирозом, острым пиелонефритом, гриппом, острым гломерулонефритом.

5. Больную необходимо госпитализировать. Необходимо решать вопрос о назначении противовирусной терапии (рибаверин по 800 мг/сут). Провести дезинтоксикационную терапию с применением инфузионных растворов и форсированного диуреза.

ЗАДАЧА № 3

Больная К. 24 лет, заболела остро. Со слов соседей пришла с работы около 6 часов назад, жаловалась на очень сильную головную боль, озноб, жажду, была неоднократная рвота.

Объективно: Температура 40,2^оС, без сознания, лицо цианотично, на спине и бедрах крупная звездчатая сыпь, выступающая над поверхностью кожи багрового цвета. ЧСС -130 в мин., слабого наполнения и напряжения. ЧДД – 40 в мин.; АД – 80/40 мм.рт.ст. Живот мягкий. Выражена ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига и Брудзинского.

1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?

2. Составьте план необходимых мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах.

Эталон ответа задачи 3.

1. Менингококковая инфекция: менингококковый менингит и менингококкемия, типичная форма, тяжелое течение. Осложнение: Инфекционно-токсический шок II степени, ДВС-синдром 2 стадия. Обоснование диагноза: учитывая острое начало, наличие выраженного синдрома интоксикации, менингеального, геморрагического, развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Экстренная госпитализация больной в реанимационное отделение. Мероприятия на догоспитальном этапе: Внутривенное введение преднизолона 120 мг, лазикса 40 мг, инфузионная терапия - раствор волювен 500 мл, левомицетина-сукцината натрия 1г. На госпитальном этапе: продолжить антибакте6риальную терапию, введение дексаметазона 8 мг х 3 раза в день внутривенно струйно, дезинтоксикационная терапия – введение кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1, свежезамороженная плазма, контрикал 100 тыс.ед /сут.

Подача экстренного извещения. План обследования: ОАК. ОАМ. Коагулограмма. Бактериологическое исследование слизи из носоглотки, крови, мочи, ликвора, соскоба высыпаний на менингококк; экспресс диагностика отделяемого из носоглотки методом латекс-агглютинации; РПГА с менингококковым диагностикумом. ПЦР слизи из носоглотки, крови, ликвора, мочи, соскоба высыпаний на менингококк.

Экстренно консультация офтальмолога, невролога. При отсутствии противопоказаний (признаков дисклокации или вклинения головного мозга) проведение люмбальной пункции.

ЗАДАЧА № 4

Больной Н. 32 лет, служащий, заболел остро: повысилась температура до 38°С, появилась слабость, головокружение, рвота, частый жидкий стул. На 2-ой день заболевания состояние тяжелое. Температура – 35,9^оС, сознание ясное, больной заторможен, адинамичен. Черты лица заострены, кожные покровы бледные, акроцианоз. Отмечается частое судорожное подергивание мышц конечностей. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, АД 50/0 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка. Стул частый, зловонный, зеленого цвета (в виде болотной тины). Доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение районной больницы.

1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?

2. Какие лабораторные методы исследования необходимы для подтверждения

диагноза?

3. Какова тактика в отношении больного?

Эталон ответа задачи 4.

1. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелое течение. Осложнение: Гиповолемический шок III степени. Диагноз выставлен на основании: острого начала заболевания, синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головокружение), гастроэнтеритического (рвота, частый жидкий стул зловонный в виде болотной тины, боли в животе в околопупочной области) и дегидратационного синдромов (снижение температуры тела, заторможенность, сухость кожных покровов, акроцианоз, судорожное подергивание мышц, снижение АД до 50/0 мм.рт.ст.).

2. Бактериологические исследование кала, рвотных масс, крови и мочи, РПГА с комплексным и групповым сальмонеллезным диагностикумом.

3. Госпитализация в реанимационное отделение, режим – строгий постельный, стол №4. Обильное питье, препараты для оральной регидратации. Антибактериальная терапия: Ципрофлоксацин 400мг. 2 раза внутривенно капельно, глюкозо-солевые растворы внутривенно струйно до купирования шока, преднизолон 120мг., внутривенно струйно и другие препараты патогенетической и симптоматической терапии.

ЗАДАЧА № 5

Больная 45 лет, продавцом в продуктовом отделе, жалуется на слабость, повышение температуры тела, головную боль, схваткообразную боль в нижнем отделе живота, больше слева, учащенный жидкий стул со слизью и кровью, ложные позывы на дефекацию. Накануне почувствовала озноб, слабость, головокружение, схваткообразную боль в нижнем отделе живота. Через несколько часов – жидкий стул со слизью 5-6 раз за вечер и ночь. Утром боль в животе локализовалась преимущественно слева. Появились ложные позывы на дефекацию. Объем испражнений уменьшился. Кроме слизи, заметила в них примесь крови. Стул за прошедшие сутки около 15 раз. Отмечала боль в прямой кишке после дефекации.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38.4⁰С. Кожа обычной окраски, тургор не снижен. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 88 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен у корня. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в нижнем отделе, больше слева. Пальпируется спазмированная, уплотненная и резко болезненная сигмовидная кишка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Испражнения бескаловые, немного слизи с прожилками крови.

Контакт с больными отрицает. Фрукты перед употреблением в пищу не моет.

1.Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз.

2.Определите тактику в отношении этого больного.

3.Составьте план обследования и лечения пациента.

Эталон ответа задачи 5.

1. Диагноз: Острая дизентерия, колитический вариант, средней тяжести. Диагноз выставлен на основании: острого начала, синдрома интоксикации (температуры до 38,4⁰С, слабость, головная боль, головокружение), колитического синдрома (схваткообразные боли в низу живота, затем преимущественно в левой подвздошной области; жидкий стул со слизью до 15 раз за сутки, затем бескаловый с прожилками крови; болезненность при пальпации в левой подвздошной области).

2. Госпитализация в инфекционное отделение. Подать экстренное извещение.

3. План обследования: ОАК, ОАМ, копрограмма. Бактериологическое исследование кала, РПГА с дизентерийным диагностикумом в парных сыворотках. План лечения: Режим – общий, стол № 4, этиотропная терапия: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней, но-шпа по 1 таб. х 2 раза в день, энтеросорбенты (смекта по 1 пак. 3 раза в день), бактисубтил 2 капсулы 3 раза в день до 1 мес.

ЗАДАЧА № 6

Больной К., 30 лет, в сентябре во время охоты разделывал тушку ондатры. Через 4 дня внезапно повысилась температура до 39-40°С, появились озноб, головная боль, боль в мышцах всего тела, слабость, потливость. Насморка, чихания - нет. На 3-й день болезни отметил незначительную болезненность в правой подмышечной области и позднее 2 плотных подвижных образования величиной с куриное яйцо. Кожа над опухолью не изменена. Но через 3 недели от начала болезни кожа стала красной, отечной и появился гной молочно-белого цвета, без запаха, напоминающий сливки. Температура тела была высокой в течение 8 дней, а затем - субфебрильной. Зев чистый, язык обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка и печень увеличены. Пульс - 82 уд. в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Гипотония, тоны сердца приглушены. В легких катаральных явлений не выявлено.

1.Обоснуйте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования и лечения.

Эталон ответа задачи 6.

1. Диагноз: Туляремия, кожно-бубонная форма? Обоснование: острое начало, наличие синдрома интоксикации, лимфаденопатии с образованием безболезненного бубона, эпидемиологического анамнез (во время охоты разделывал тушку ондатры).

2. Госпитализация в инфекционное отделение. План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование содержимого бубона, РПГА с туляремийным Аг, внутрикожная проба с тулярином. Лечение: антибактериальная, дезинтоксикационная, симптоматическая терапия.

ЗАДАЧА № 7

Больной В. 34 лет, заболел четыре дня назад, когда повысилась температура до 37,8°С, слабость, утомляемость, незначительный кашель, снизился аппетит. На третий день болезни был жидкий двукратный стул без патологических примесей, присоединилась тяжесть в эпигастрии, и правом подреберье, потемнела моча. Месяц назад в больницу был госпитализирован сын Б., с подобной клинической картиной.

1. Какое заболевание можно предположить у данного больного?

2. Какие лабораторные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. Какие мероприятия необходимо провести в отношении больного?

Эталон ответа задачи 7.

1. Вирусный гепатит А, преджелтушный период? Диагноз выставлен на основании интоксикационного синдрома, наличия преджелтушного периода по смешенному варианту (гриппоподобный и диспепсический), данных эпидемиологического анамнеза.

2. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТ, альбумин. Коагулограмма. ИФА крови на антитела к НАV, HBsAg, анти-HBsAg, анти-HBcorAg, HBeAg, анти-HBeAg, анти-HDV, анти-HCV. ПЦР крови на РНК-НАV, ДНК-HBV, РНК-HDV, РНК-HCV.

3. Экстренная госпитализация в инфекционное отделение, подача экстренного извещения. Режим постельный. Диета № 5. Проведение дезинтоксикационной терапии, назначение гепатопротекторов, ферментов, желчегонных препаратов в период разрешения желтухи и другие средства патогенетической терапии.

ЗАДАЧА № 8

Вприемный покой районной больницы машиной «скорой помощи» доставлен больной Р. 37 лет с диагнозом скарлатина? вирусный гепатит? лекарственная болезнь?

Жалуется на повышение температуры, боли в животе, понос, появление сыпи на коже.

Заболел четыре дня назад, когда температура поднялась до 39°С, появились небольшие боли в горле, боли в животе, послабление стула до 2-4 раз в сутки. Обратился к участковому врачу, было диагностировано острое респираторное заболевание. Назначена ацетилсалициловая кислота, пенициллин в таблетках. Состояние не улучшилось, температура осталась на таких же высоких цифрах. Вчера заметил потемнение мочи, пожелтение склер. К вечеру на кожи появилась сыпь.

При осмотре: Температура тела - 40,1°С, кожные покровы гиперемированы, имеется обильная мелкоточечная сыпь, на сгибательных поверхностях рук - сливная. Склеры иктеричные. В зеве яркая гиперемия. Пальпируются безболезненные увеличенные заднешейные и подчелюстные лимфоузлы, мягкие, не спаянные с окружающими тканями. Тоны сердца слегка приглушены, пульс 102 в мин. АД - 100/70 мм.рт.ст. Над легкими везикулярное дыхание. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правой подвздошной области. Там же - симптом «воздушной подушки». Печень выступает на 2см. из-под реберной дуги, мягкая, чувствительная при пальпации. Моча темная. Стул был в приемном покое кашицеобразный, обычной окраски без патологических примесей. Экстренно проведенный анализ мочи на желчные пигменты дал положительный результат.

1.Обоснуйте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования и лечения.

3.Определите характер сыпи у больного. С чем, на ваш взгляд, связана желтуха у данного больного.

Эталон ответа задачи 8.

1. Диагноз: Псевдотуберкулез, смешанная форма (скарлатиноподобная, желтушная, абдоминальная), средней степени тяжести. Обоснование: синдром интоксикации с лихорадкой, экзантема (обильная мелкоточечная сыпь, на сгибательных поверхностях рук - сливная), катаральный синдром (боли в горле), синдром поражения ЖКТ (послабление стула, боли в животе, живот мягкий, чувствительный при пальпации в правой подвздошной области, симптом «воздушной подушки»), лимфаденопатия (пальпируются безболезненные увеличенные заднешейные и подчелюстные лимфоузлы, мягкие, не спаянные с окружающими тканями), гепатомегалия с желтухой.

2. Госпитализация в инфекционное отделение. План обследования: ОАК, ОАМ. Бактериологическое исследование кала, мочи, крови на иерсинии. РПГА с псевдотуберкулезным и иерсиниозным диагностикумами. Лечение: антибактериальная терапия (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 10-12 дней), дезинтоксикационная (глюкозо-солевые растворы в/в капельно), НПВС (индометацин по 1 таб. х 3 раза в день), энтеросорбенты (полисорб, полифепан) в течение 3-5 дней, эубиотики, ферменты, гепатопротекторы (карсил по 1 таб. х 3 раза в день), антигистаминные препараты (супрастин, тавегил).

3. Токсико-аллергический гепатит.

ЗАДАЧА № 9

К дерматологу обратилась женщина 58 лет. Неделю назад появилось першение в горле, сухой кашель, насморк, головная боль, повышение температуры до 38°С. Наблюдалась у терапевта с диагнозом ОРЗ, принимала аскорутин, глюконат кальция, тавегил. Катаральные явления исчезли, снизилась температура, но на 4-й день болезни появилось жжение, зуд и покраснение на правом бедре, которое сохраняется до настоящего времени, постепенно увеличивается в размерах. 3 недели назад ездила за малиной в лес в Тверскую область.

При осмотре: по передней поверхности правого бедра округлая эритема, диаметром до 30см, в центре ее кожа бледная, имеется маленькая черная корочка. Края интенсивно красные, приподняты. Температура тела - 37,3°С. По внутренним органам патологии не выявлено.

1.Обоснуйте предварительный диагноз

2.Составьте план обследования и лечения

Эталон ответа задачи 9.

1. Иксодовый клещевой боррелиоз, средней степени тяжести, острое течение, стадия ранней локализованной инфекции. Синдром интоксикации (лихорадка, головная боль), легкий катаральный синдром в начале заболевания (кашель, першение в горле, насморк) , кольцевидная эритема (по передней поверхности правого бедра округлая эритема, диаметром до 30 см, в центре кожа бледная, в центре черная корочка, края интенсивно красные, приподняты), данные эпидемиологического анамнеза (посещение леса).

3. Госпитализация в инфекционное отделение, подача экстренного извещения. ОАК, ОАМ, ИФА крови на IgM и G к Аг боррелий. Стол № 15, антибактериальная (цефтриаксон по 1 г х 2 раза в день в течение 7 дней), дезинтоксикационная, антигистаминные препараты.

ЗАДАЧА № 10

Пациент 43 лет обратился в поликлинику на 3-й день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 38,0°С, общую слабость и отечность правого предплечья. Заболевание началось с появления на правом предплечье пятна розового цвета, которое стало быстро уплотняться и увеличиваться в размерах, появилась отечность предплечья. В последующие дни нарастали слабость, отек мягких тканей предплечья, температура тела повысилась до 38°С.

Объективно: на правом предплечье имеется везикула с серозно-геморрагическим содержимым, диаметром 3мм., безболезненная. Вокруг везикулы венчик из более мелких зудящихся пузырьков с серозным содержимым. Предплечье увеличено в объеме за счет безболезненного мягкой консистенции отека подкожной клетчатки. Регионарные лимфатические узлы увеличены до размера лесного ореха, безболезненны.

При сборе анамнеза установлено, что больной работает на предприятии по выделке овечьих шкур.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз;

2. Определите тактику ведения пациента.

Эталон ответа задачи 10.

1. Сибирская язва, кожная форма, средней тяжести. Диагноз выставлен на основании интоксикационного синдрома, характерных кожных проявлений (сибиреязвенный карбункул), данных эпидемиологического анамнеза.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование содержимого карбункула, РПГА с сибиреязвенным антигеном, кожно-аллергическая проба с антраксином.

3. Лечение: антибактериальная терапия - ципрофлоксацин по 500 мг х 2 раза в сутки или доксициклин 100 мг х 2 раза в сутки, в течение 7-10 дней; дезинтоксикационная, симптоматическая и специфическая терапия (однократно введение противосибиреязвенного иммуноглобулина 40 мл в сутки внутримышечно).

РАЗДЕЛ 9: ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

Больной 58 лет обратился к окулисту с жалобами на сильные ломящие боли в левом глазу и левой половине головы, снижение зрения левого глаза. Симптомы появились два дня назад среди полного здоровья, сопровождались тошнотой и рвотой. Вызванный врач обнаружил повышение артериального давления до 190/100 мм рт. ст., назначил гипотен-зивную терапию.

Объективно:

Vis OD = 1,0;

Vis OS = 0,01 н/к.

Правый глаз – здоров. Левый глаз – веки отечны. На глазном яблоке застойная инъекция. Роговица отечная, тусклая. Передняя камера мелкая, влага прозрачная. Радужка слегка отечна, зрачок широкий, не реагирует на свет. Глубжележащие отделы не видны из-за отека роговицы. Внутриглазное давление (Т10) 51 мм рт. ст.

Биомикроскопическая картина OS прилагается.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2. С какими заболеваниями дифференцируют данное заболевание?

3. Назначьте лечение.

4. Определите план дальнейшего ведения пациента.

Эталон ответа:

1. Диагноз: Острый приступ глаукомы левого глаза. Обоснование: 1). жалобы на сильные ломящие боли в левом глазу и левой половине головы, снижение зрения левого глаза, сопровождались тошнотой, рвотой; 2). данные обследования: снижение зрения - Vis OS = 0,01 н/к, повышение внутриглазного давления - ВГД OS 51 мм рт ст, изменения офтальмологического статуса: Левый глаз – веки отечны. На глазном яблоке застойная инъекция. Роговица отечная, тусклая. Передняя камера мелкая, влага прозрачная. Радужка слегка отечна, зрачок широкий, не реагирует на свет. Глубжележащие отделы не видны из-за отека роговицы. Повышение артериального давления до 190/100 мм рт. ст.

2. Дифференциальный диагноз проводят с острым иридоциклитом, острым конъюнк-тивитом, гипертоническим кризом.

3. Лечение: Пилокарпин 1% по 1 капле каждые 15 мин в течение первых двух часов, затем каждые 30 мин в течение следующих 2х часов, далее 6 раз в день; Тимолол 0.5% по 1 капле 2 раза в день; Ингибиторы карбоангидразы: Диакарб 1 таб 2 раза в день; Осмоти-ческие средства: Глицерин 1-1,5 г/кг (внутрь); При недостаточном снижении ВГД фуро-симид 20-40 мг в/м или в/в; Анальгетики, седативные; Отвлекающие: Пиявки + горячие ножные ванны. Лазерная иридэктомия для купирования приступа и предупреждения раз-вития повторных приступов. Если приступ не купируется 24 часа показано хирургическое лечение: Антиглаукоматозная операция.

4. План ведения: 1. Постоянный режим гипотензивных глазных капель. 2. Диспансер-ное наблюдение в глаукомном кабинете.

ЗАДАЧА № 2

К окулисту обратился подросток 14 лет с жалобами на резкое снижение зрения левого глаза.

Данные анамнеза. Два дня назад во время игры в футбол получил удар мячом по краю левой орбиты и по глазу.

Данные объективного обследования.Vis OD = 1,0, ВГД (Т₁₀) OD= 16 мм рт. ст.; Vis OS = 0,08 н/к, ВГД (Т₁₀) OS = 18 мм рт. ст.

Правый глаз здоров. Левый глаз не болит. У наружного края орбиты небольшое подкожное кровоизлияние. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурна. Хрусталик прозрачный во всех слоях. Рефлекс с глазного дна отсутствует, глазное дно не офтальмоскопируется.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Составьте план лечения.

Эталон ответа

1. Диагноз: Контузия тяжелой степени тяжести левого глаза. Гемофтальм.

2. УЗИ левого глаза, рентгенография орбит в 2х проекциях.

3. Лечение пострадавших с контузией тяжелой степени тяжести проводится в условиях стационара. Лечение: кровоостанавливающая, дегидратационная, противовоспалительная рассасывающая ферментативная терапия.

4.

ЗАДАЧА № 3

В приемное отделение больницы обратился пациент 28 лет с жалобами на боли и резкое снижение зрения левого глаза. Жалобы появились 3 дня назад после резкого переохлаждения. Со стороны других органов патологии нет.

Объективно:

Vis OD = 1,0, T OD = N

Vis OS = 0,08 н/к, Т OS = легкая гипотония;

    Правый глаз спокоен. Левый глаз: глазная щель сужена, веки отечны, умеренно гиперемированы. Смешанная инъекция конъюнктивы, роговица прозрачная, на эндотелии преципитаты. Передняя камера средней глубины, во влаге – гипопион. Радужка – с ржавым оттенком, рисунок стушеван, зрачок сужен (3- 4 мм), неправильной формы, в его просвете нежный экссудат. Рефлекс с глазного дна тускло-розовый, детали не офтальмоскопируются. При пальпации отмечается резкая болезненность в области цилиарного тела.Биомикроскопическая картина OS прилагается.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Составьте план лечения.

OS

Эталон ответа:

1. Диагноз: Острый иридоциклит левого глаза.

2. План обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование крови на наличие инфекции, ЭКГ (для исключения системного заболевания), консультация стоматолога и оториноларинголога (для исключения очагов хронической инфекции); ревматолога (для исключения системного заболевания).

3. План лечения: мидриатики (расширение зрачка приводит к уменьшению болевого синдрома и к предотвращению развития задних синехий), антибактериальная терапия - применение антибиотиков широкого спектра действия в виде инстилляций, парабульбарных инъекций и системно; противоспалительная и иммуносупрессивная терапия (кортикостероидные препараты); при увеитах на фоне системных и синдромных заболеваний проводится назначение цитостатиков; иммунокорригирующая терапия (гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови).

ЗАДАЧА № 4

   Больная 70 лет жалуется на отсутствие зрения в правом глазу и снижение зрения в левом глазу. Зрение снижалось постепенно в течение 2 лет, к врачу не обращалась.

Объективно:

Vis OD = pr. luceus certa, ВГД (Т10) OD = 20 мм рт. ст.;

Vis OS = 0,08 н/к, ВГД (Т10) OS = 20 мм рт. ст.

   Правый глаз: конъюнктива спокойная, роговица прозрачная, сферичная. Передняя ка-мера мельче средней глубины, влага прозрачная. Радужка субатрофична, пигментная кай-ма сохранена, зрачок реагирует на свет. Хрусталик неравномерно мутный, серого цвета с перламутровым оттенком. Рефлекс с глазного дна отсутствует.

   Левый глаз: роговица про-зрачная, спокойная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка субат-рофична, пигментная кайма частично отсутствует, зрачок реагирует на свет. Хрусталик диффузно-мутный в центральных отделах, но по периферии виден розовый рефлекс с глазного дна. В этой зоне глазное дно без патологии.

Биомикроскопическая картина OU прилагается.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

OD

OS

Эталон ответа:

1. Диагноз: Зрелая старческая катаракта правого глаза. Незрелая старческая катаракта левого глаза.

2. Хирургическое лечение: экстракция мутного хрусталика, имплантация интраокуляр-ной линзы.

Задача №6

К окулисту обратился молодой человек 19 лет. Жалобы: на чувство «песка», зуд, покраснение в глазах, отделяемое из глаз. Два дня назад, проснувшись утром, почувствовал, что ему трудно открыть веки. Анамнез: удалось выяснить, что перед этим он купался в озере. Объективно: конъюнктива глаз отечна и гиперемирована, обильное гнойное отделяемое. Функции глаза сохранены. Передний и задний отрезки не изменены.

Биомикроскопическая картина OD прилагается.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его.

2. Назначьте лечение.

3. Какие возможны осложнения?

Эталон ответа:

1. Диагноз: Острый бактериальный конъюнктивит.

2. Лечение: туалет глаз р-ром антисептика (окомистин, мирамистин, р. фурациллина), антибактериальная местная терапия: глазные капли ципрофлоксацин 0,3% (левофлоксацин, моксифлоксацин, тобрамицин) по 1 кап 3-6 раз в день.

3. Развитие кератита, язвы роговицы.

Задача №7

Больная Р., 30 лет, штукатур. Обратилась в поликлинику с жалобами на слезотечение, гноетечение из левого глаза, припухлость кожи у внутреннего угла глаза. Больна 2 года. Объективно: покраснение кожи, опухолевидное образование в области слезного мешка справа. При надавливании на него - гнойное отделяемое из слезных точек. Слезно-носовые пробы отрицательные, жидкость струей выходит через верхний слезный каналец. На рентгенограмме видны тени от слезных канальцев, соединяющиеся с тенью увеличенного слезного мешка, резко суженного при входе в носослезный канал. Консультация ЛОР-врача: искривление носовой перегородки.

Картина наружного осмотра OS прилагается.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его.

2. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Диагноз: Хронический дакриоцистит, обострение. Абсцесс слезного мешка.

2. Лечение:

- вскрытие абсцесса слезного мешка, дренирование;

- противовоспалительная, антибактериальная местная и общая терапия;

- в «холодном» периоде оперативное лечение дакриоцисториностомия.
РАЗДЕЛ 10: ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА № 1

Больной, 26 лет, жалуется на головную боль с локализацией преимущественно в правой половине лба, тяжесть в голове, насморк, затруднение носового дыхание, повышение температуры до 38 ⁰С, общее недомогание.

Данные анамнеза.Заболел пять дней назад, через неделю после перенесенного респираторного заболевания.

Данные объективного исследования.Кожные покровы несколько влажные. Пульс ритмичен, 84 удара в минуту. Изменений внутренних органов не определяется. Слизистая оболочка полости носа ярко гиперемирована, умеренно инфильтрирована. Слизисто - гнойные выделения в среднем и нижнем носовых ходах справа. При пальпации определяется болезненность в надбровной области и в области проекции верхнечелюстной пазухи справа.

   На рентгенограмме придаточных пазух носа - пристеночная вуаль правой лобной пазухи и интенсивное затенение области решетчатого лабиринта и верхнечелюстной пазухи справа.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Острый правосторонний гемисинусит.

2. Пункция правой гайморовой пазухи. Антибактериальная и противовоспалительная терапия (флемоксин солютаб, флемоклав, рулид). Назальные муколитики (синупрет, геломиртол форте), сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, ксилен, ринонорм), назальные спреи- изофра, полидекса с фенилэфрином, биопарокс).

ЗАДАЧА № 2

Больная жалуется на сильную боль в правом ухе, иррадиирующую в височную, теменную области, усиливающуюся при жевании, на повышение температуры 37,4⁰С.

Данные объективного исследования.Правая ушная раковина обычной конфигурации. В начальном отделе наружного слухового прохода на передней его стенки определяется конусовидный инфильтрат, на верхушке которого видна желтая точка. Просвет слухового прохода резко сужен, осмотреть барабанную перепонку не удается. Лимфатический узел, расположенный впереди ушной раковины, увеличен, болезнен при пальпации. Резкая боль при пальпации области козелка, левое ухо без изменений. Шепот слышит на расстоянии 5 м на оба уха.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Фурункул правого наружного слухового прохода в стадии инфильтрации.

Антибактериальное, противовоспалительное и десенсибилизирующее лечение. Анальгетики. Введение в наружный слуховой проход ушных капель ( полидекса, софрадекс, анауран), марлевых турунд с 3% борным спиртом и гидрокортизоновой эмульсией). При абсцедировании фурункула - вскрытие и дренирование абсцесса

ЗАДАЧА № 3

Больная 36 лет жалуется на снижение слуха, гнойные выделения, легкую боль в глубине левого слухового прохода.

Данные анамнеза.Ухо впервые заболело в детстве после кори. С тех пор понижен слух. Ежегодно беспокоят обострения, во время которых слух ухудшается в еще большей степени, возникают гноетечение из уха, боль в нем. Настоящее обострение началось неделю назад после перенесенного на ногах респираторного заболевания.

Данные объективного исследования.Слизистая оболочка полости носа и глотки незначительно гиперемирована.

Отоскопия:левое ухо - гнойное отделяемое в слуховом проходе, округлый центральный дефект барабанной перепонки около 4 мм в диаметре, остатки ее умеренно гиперемированы, в барабанной полости - гной. Болезненности при пальпации сосцевидных отростков нет. Слух понижен только на левое ухо по типу нарушения звукопроведения. Вестибулярных расстройств не обнаружено.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение.

Эталон ответа:

1. Левосторонний хронический гнойный мезотимпанит в стадии обострения.

2. Показано консерватиное лечение для достижения стойкой ремиссии: туалет уха, введение ушных капель (ципромед, полидекса, 30% раствор сульфацила натрия, 2% раствор протаргола). В последующем показано оперативное лечение- тимпанопластика, преследующая две цели 1) элиминацию очага гнойного воспаления.2) улучшение слуха. Операция может быть выполнена как одномоментно, так и в два этапа, то есть реконструктивно-слухоулучшающее оперативное вмешательство выполняется на «сухом» ухе после предшествующего хирургического вмешательства санирующего типа.

ЗАДАЧА №4

Больной жалуется на периодическую заложенность носа, водянистые выделения из носовых ходов, пароксизмальное чихание. Данные симптомы усиливаются во время уборки квартиры. В носовой слизи и в периферической крови – повышенное содержание эозинофилов.

Вопросы:

1. Какой диагноз можно поставить?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Причины заболевания.

4. Необходима ли консультация других специалистов?

5. Назовите основные способы лечения данного заболевания.

Эталон ответа:

1. Аллергический ринит.

2. Нейровегетативная форма вазомоторного ринита.

3. Идиосинкразия на домашнюю пыль.

4. Иммунолог, аллерголог.

5. Специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация (топические интраназальные стероиды, антигистаминные препараты, препараты кальция).

ЗАДАЧА5

Ребенок 5 лет плохо дышит носом, из носа происходят постоянные выделения слизистого характера. При осмотре отмечается сухость слизистой оболочки полости рта, сам рот приоткрыт, выявляется высокое твердое небо.

Вопросы:

1. Какой диагноз можно поставить?

2. Каковы возможные методы диагностики?

3. Каковы методы исследования функции носового дыхания?

4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

5. Назовите основные способы лечения этого заболевания.

Ответы

1. Хронический аденоидит.

2. Задняя риноскопия, пальцевое исследование, эндоскопия.

3. Проба с ватой, ринопневмометрия.

4. Хронический катаральный и гипертрофический риниты, ангиофиброма носоглотки.

5. Хирургическое: аденотомия. Консервативное общее: антигистаминные и общеукрепляющие препараты. Консервативное местное: физиотерапия, аэрозоли.

ЗАДАЧА 6

У больного Б., 20 лет, после полета в самолете появились заложенность правого уха, шум в нем и интенсивная боль, отдающая в висок, темя, зубы. При отоскопии выявляется покраснение барабанной перепонки, выпячивание ее в просвет наружного слухового прохода, отсутствие светового конуса.

Вопросы:

1. Какой предположительный диагноз?

2. Причины заболевания.

3. Какой тип тугоухости имеет место в данном случае?

4. Профилактика данного заболевания.

5. Какое лечение следует проводить?

Ответы

1. Острый правосторонний средний отит (аэроотит).

2. Транстубарный путь проникновения инфекции из полости носа и носоглотки.

3. Кондуктивная тугоухость.

4. Санация очагов инфекции в полости носа и ОНП, в глотке, коррекция перегородки носа.

5. Санация очагов инфекции в носоглотке, полости носа и ОНП. Консервативное: общая и местная антибиотикотерапия, сосудосуживающие капли в нос, анальгетики, муколитики, антигистаминные препараты, физиотерапия.

ЗАДАЧА 7

Больная 32 лет, жалуется на частые ангины с детского возраста, которые ранее протекали с высокой температурой, сильными болями в горле. Пять лет назад фолликулярная ангина осложнилась ревматизмом с поражением сердца и суставов, по поводу чего больная находилась на стационарном лечении в терапевтическом отделении около двух месяцев. С тех пор ежегодно боли в горле, но без значительного повышения температуры тела. Больная находится под наблюдением у ревматолога, хотя повторных обострений ревматизма не наблюдалось.

Объективно: состояние больной удовлетворительное. Пульс ритмичен. Определяется систолический сердечный шум на верхушке, небольшое увеличение границ сердечной тупости влево.

Легкая гиперемия слизистой оболочки передних дужек. Миндалины небольшие, с гнойными пробками в лакунах, рубцовые, спаянные с небными дужками. Подчелюстные лимфатические узлы уплотнены. Остальные ЛОР-органы без отклонений от нормы.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз

2. Назначьте лечение

Ответы

1. Хронический тонзиллит, токсико-аллергическая форма 2 степени, стадия ремиссии.

2. Показана тонзилэктомия в плановом порядке.

РАЗДЕЛ 11: НЕВРОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 1

Больной Е., 52 лет, доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи.

Данные анамнеза. 20 минут назад внезапно потерял сознание, упал на улице. Наблюдалась многократная рвота.

Данные объективного обследования. Сознание утрачено - кома II, больной повышенного питания, лицо гиперемировано. ЧСС - 64 уд/мин. Акцент второго тона на аорте, АД 200/120 мм. рт.ст. Дыхание шумное, ритмичное 32 в мин.

Зрачки расширены, левый больше правого, на свет не реагируют. Глаза повернуты влево. «Парусит» правая щека. На болевые раздражения больной не реагирует. Движения в правых конечностях отсутствуют, мышечный тонус в них снижен. Сухожильные рефлексы слева ниже, чем справа. Рефлекс Бабинского с обеих сторон, ярче справа.

Вопросы:

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

2. Установить предположительный клинический диагноз.

3. Определить бассейн нарушенного кровоснабжения.

4. Назначить дополнительные методы обследования необходимые для уточнения диагноза.

Эталон ответа:

1. Синдромы:

- общемозговой синдром (уровень нарушения сознания – кома II (по Коновалову);

- очаговый синдром в виде правосторонней гемиплегии, центрального пареза VII ЧМН и коркового пареза взора.

2. Поражена левая внутренняя капсула и кора лобной доли с центром взора в заднем отделе средней лобной извилины.

3. ЦВЗ: Геморрагический инсульт. Внутримозговая гематома слева.

4. Бассейн левой средней мозговой артерии.

ЗАДАЧА № 2

Больная А.,76 лет жалуется на скованность в конечностях, больше в левых, которая затрудняет самообслуживание, иногда дрожание в них, как правило, в покое, замедленность движений, нарушение ходьбы со снижением длины и высоты шага (при ходьбе тянет вперед), частые падения.

Данные анамнеза.Считает себя больной в течение 7 лет, когда впервые стала замечать скованность в левых конечностях, снижение длины шага. Отмечает медленное прогрессирование симптоматики с вовлечением в процесс и правых конечностей около полугода назад.

Данные объективного обследования.В неврологическом статусе: зрачки D=S, слабость конвергенции. Легкая асимметрия правой носогубной складки. Язык по средней линии. Глотание и фонация в норме глоточные рефлексы высокие. Вызываются рефлексы орального автоматизма. Гипомимия. Гипокинезия. Сухожильные рефлексы S=D. Патологических рефлексов нет. Мышечный тонус повышен по экстрапирамидному типу, больше справа. На момент осмотра тремора нет. Пальценосовую и коленопяточную пробы выполняет удовлетворительно. Выражена постуральная неустойчивость (про- и ретропульсия). Походка мелкими шаркающими шагами, корпус наклонен вперед.МРТ ГМ - без патологии.

Вопросы:

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

3. Поставить клинический диагноз.

2. Назначить необходимые методы обследования.

3. Назначить лечение, указать препараты каких групп рационально использовать в терапии данного заболевания?

Эталон отвтета:

1. Акинетико-ригидный синдром, синдром паркинсонизма.

2. Экстрапирамидная система, черная субстанция, нигростриарные нейроны.

3. Болезнь Паркинсона, акинетико-ригидная форма, умеренно проградиентное течение.

4. Диагностика осуществляется по клинической картине заболевания.

5. С учетом возраста (старше 70 лет) целесообразно начать терапию с препаратов леводопы: мадопар 300-600 мг/сут.

ЗАДАЧА № 3

Больная Д., 30 лет. Заболевание началось год назад с резкого снижения зрения на правый глаз. В течение месяца лечилась у офтальмологов по поводу ретробульбарного неврита зрительного нерва. Зрение улучшилось. Спустя полгода появилось двоение в глазах, слабость ног, шаткость при ходьбе; затруднение мочеиспускания. Объективно: со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Данные объективного обследования. В неврологическом статусе: острота зрения на правый глаз - 0,6 (коррекция не улучшает зрения), на левый глаз - 1,0. Горизонтальный нистагм. Сила рук и особенно ног снижена. Тонус мышц повышен в разгибателях голеней. Сухожильные и надкостничные рефлексы с рук умеренные, а с ног высокие. Клонус надколенников и стоп. Брюшные рефлексы отсутствуют. Патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо вызываются с обеих сторон. В позе Ромберганеустойчива, пошатывается в обе стороны. Походка атактическая. Пальценосовую и пяточно-коленную пробу выполняет с интенцией с обеих сторон. Вибрационная чувствительность на ногах снижена.

На глазном дне отмечается бледность соска правого зрительного нерва.

На МРТ головного мозга множественные очаги демиелинизации в белом веществе полушарий головного мозга.

Вопросы:

1. Выделить клинические синдромы.

2. Поставить топический диагноз.

5. Назначить недостающие дополнительные методы обследования.

6. Поставить клинический диагноз.

7. Назначить лечение обострения и определить методы профилактики.

ЗАДАЧА №4

Больной 48 лет. Последние 3 - 5 лет отмечались подъемы артериального давления до 170 - 180/90 - 100 мм рт ст. Обычные цифры артериального давления точно не известны. Гипотензивные препараты не принимал, у врача не наблюдался. Инфарктов миокарда не было. Алкоголь употребляет умеренно. Вчера выпил 300 - 400 г водки. Сегодня около 11:00 часов, разгружая машину с картошкой, упал, не смог самостоятельно подняться, несколько раз была рвота. При осмотре в неврологическом отделении: состояние тяжелое, уровень сознания - глубокое оглушение, тахипное > 30 в мин., АД 170/100 мм рт ст., пульс 98 в мин, ритмичный. Умеренная ригидность затылочных мышц, симптом Кернига с обеих сторон, скуловой симптом Бехтерева больше справа. Левосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом. Анизорефлексия S<D. Симптом Бабинского слева. Левосторонняя гемигипалгезия. Тазовые функции не контролирует. КТ головного мозга (рисунок): гиперинтенсивный очаг в области базальных ядер правого полушария головного мозга. Сдавление ипсилаерального желудочка головного мозга.

Поставить диагноз, определить тактику лечения.

Эталон ответа:

ЦВЗ. Паренихиматозно-субарахноидальное кровоизлияние в правом полушарии мозга. Левосторонняя гемиплегия.

Тактика лечения: Проведение мероприятий, направленных на поддержание функции жизненно важных органов и дифференцированной терапии в виде внутривенного введения этамзилата натрия (дицинон), препаратов - ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол). Консультация нейрохирурга для решения вопроса о возможности оперативного лечения.

ЗАДАЧА №5

В клинику поступил больной 69 лет с жалобами на внезапную потерю зрения на правый глаз, сильную головную боль и слабость в левых конечностях. Объективно: Состояние больного средней тяжести, сознание нарушено по типу сопора, на вопросы отвечает нечетко, заторможено. Аускультативно: тоны сердца аритмичные акцент 2 тона на аорте, ЧСС – 110, пульс – 90 аритмичен, АД 180\110. На ЭКГ – признаки мерцательной аритмии. В невростатусе: Зрачки D=S, фотореакция вызывается, центральный парез VII и XII пар ЧМН слева, положительны симптомы орального автоматизма, проба Барре положительна слева, сухожильные рефлексы вызываются D>S, чувствительность без нарушений, симптомы Бабинского, Оппенгейма, Россолимо положительны слева, менингеальных знаков нет. Ваш диагноз? Какой синдром имеет место? Что на ваш взгляд явилось причиной этого состояния?

Эталон ответа:

ЦВЗ. Ишемический инсульт (кардиоэмболический) в бассейне правой внутренней сонной артерии. 2. Оптико-пирамидный синдром. 3. Мерцательная аритмия

ЗАДАЧА №6

Больная 43 лет поступила в клинику нервных болезней в плановом порядке с жалобами на стойкие головные боли, значительное повышение веса, высокие цифры артериального давления, незначительное изменение черт лица. Последние 3 - 4 месяца стала отмечать снижение зрения. Из анамнеза известно, что первые симптомы в виде повышения веса, стойкого высокого артериального давления стали отмечаться 2,5 - 3 года назад. В последующем присоединились остальные жалобы. Больная отмечает нарастание вышеуказанных симптомов. При осмотре: в сознании, контактна, адекватна, правильно ориентирована. Повышенного питания с ожирением по верхнему типу, стрии на бедрах и пояснице. Кожные покровы гипермированные, на лице угревая сыпь. Выраженный гипертрихоз. Элементы акромегалии. Со стороны черепных нервов: битемпоральная гемианопсия, а также выпадение части поля зрения, прилежащей к наружной половине правого глаза Другой очаговой симптоматики не выявляется. На магнитно-резонансной томографии в проекции гипофиза выявляется неправильной формы образование, выступающее за пределы турецкого седла и поддавливающее снизу на перекрест зрительных нервов (рисунок 1). Рисунок 1 к задаче

Поставьте диагноз, проведите дифференциальный диагноз и назначьте лечение.

Эталон ответа:

Аденома гипофиза (базофильная аденома). Показана консультация нейрохирурга и хирургическое лечение.

Задача № 7

Больной 17 лет поступил в клинику нервных болезней с жалобами на повышение температуры, сильные головные боли, тошноту, повторную рвоту.

Из анамнеза:  известно, что заболел 2 дня назад, когда повысилась температура до 41ºС, появились сильные головные боли, светобоязнь, тошнота, рвота. При осмотре: состояние тяжелое. Лежит на боку, голова запрокинута назад, ноги согнуты в коленях и подтянуты к животу. Петехиальная сыпь на бедрах и ягодицах. Дезориентирован во времени и пространстве. Выраженный менингеальный синдром в виде грубой ригидности мышц шеи, скулового симптома Бехтерева, симптомов Кернига и Брудзинского с двух сторон. Очаговой неврологической симптоматики нет. При исследовании цереброспинальной жидкости цвет ее желтовато-зеленый, мутная, определяется нейтрофильный плеоцитоз (анализ ликвора прилагается), незначительное снижение содержания глюкозы и хлоридов. При посеве ликвора обнаружен менингококк. Анализ ликвора: цвет - желтовато-зеленый, прозрачность - мутная, цитоз - клетки покрывают все поле зрения, нейтрофилы - более 1000 в мм3, лимфоциты - единичные, белок - 0.66 мг %, глюкоза -0,38 г/л, хлориды - 110 ммоль/л. 1.

Ваш первичный диагноз?

Эталон ответа:

Менингококковый (эпидемический) менингит, менингококцемия.

ЗАДАЧА №8

Больной 19 лет поступил в клинику с жалобами на двоение, усиливающееся при взгляде вправо, шаткость при ходьбе. Болен в течение 6 месяцев, когда без видимой причины у него развилась слепота на левый глаз, но вскоре зрение полностью восстановилось. После очередного ОРВИ, протекавшего с высокой температурой, появилось двоение предметов, а затем присоединилась шаткость при ходьбе. При обследовании – соматический статус без патологии. В невростатусе – ограничение подвижности правого глазного яблока, горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, сглаженность левой носогубной складки. Парезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие слева. Брюшные рефлексы слева не вызываются. Аналоги рефлекса Россолимо с обеих кистей, симптом Россолимо и Бабинского со стоп, более четкие слева. Непостоянный интенционный тремор слева при пальценосовой пробе. Чувствительность не нарушена. Заключение офтальмолога: глазное дно справа без патологии, слева диск зрительного нерва бледно-розовый, височная половина его бледнее носовой.

Поставить диагноз, определить тактику лечения.

Эталон ответа:

Ремиттирующий рассеянный склероз, экзацербация. 

Для купирования обострения - иммуносупрессивная терапия (метипред 1г.№ 3-5), в дальнейшем, с целью замедления прогрессирования и предотвращения обострений – иммуномодуляция (интерфероны, глатирамера ацетат).