Эталон ответа к задаче № 14

1. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом (временная связь с перенесенной инфекцией, отечный, гипертензионный, олигурический, интоксикационный синдромы).

2. Гипопротеинемия, а также повышение проницаемости сосудов.

3. Снижение фильтрационной способности почек.

4. Нет показаний.

5. Признаки воспаления по общему анализу крови; выраженная протеинурия по общему анализу мочи; гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия, гиперазотемия, гиперфибриногенемия, увеличение СРБ, снижение клиренса эндогенного креатинина

6. С нефритическим синдромом гломерулонефрита, с тубулоинтерстициальным нефритом.

7. Бессолевой стол № 7 с умеренным ограничением белка (до 1-1,5 г/кг массы тела в сутки). При отсутствии экстраренальных проявлений ребенок переводится в течение 5-6 месяцев на стол № 5

Антибиотики (пенициллиновые производные, цефалоспорина, макролиды).

Гипосенсибилизирующие препараты.

Витамины.

Глюкокортикоидная терапия – преднизолон 1 мг/кг в сутки.

Гепарин 100 Ед/кг в сутки.

Улучшение микроциркуляции в почках (курантил, трентал).

1. Диета молочно-растительная и гипоаллергенная. Исключение соли на 4-5 недель, затем не более 0,5 г/сутки; ограничение белка умеренное и кратковременное, т.к. выражена гипопротеинемия.

ЗАДАЧА № 15

Больная 3 лет, планово поступила в стационар.

Данные анамнеза. У ребенка с рождения отмечался диффузный цианоз кожи и видимых слизистых. Девочка всегда плохо сосала, затем плохо ела, отстает в массе тела; отмечается замедленное физическое и нервно-психическое развитие.Мать ребенка в первые месяцы беременности дважды перенесла острую вирусную инфекцию. Место работы матери - нефтеперерабатывающий завод, оператор.

Данные объективного обследования.При поступлении кожные покровы и видимые слизистые умеренно цианотичные, акроцианоз, пальцы в виде "барабанных палочек", ногти в форме "часовых стекол", отмечается деформация грудной клетки, пастозность стоп и голеней. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 1,0 см вправо от правой парастернальной линии, левая - по левой аксиллярной линии, верхняя - II ребро. Аускультативно: тоны сердца громкие, ритм правильный, ЧСС - 160 уд/мин; в III межреберье по левому краю грудины выслушивается средней интенсивности систолический шум с экстракардиальным проведением, отмечается акцент второго тона во II межреберье слева. ЧДД - 40, дыхание глубокое, шумное. Печень выступает из-под реберного края на 3,0 см.

Данные лабораторных методов исследования. ОАК:Нb - 148 г/л, Эр - 5,9*10¹²/л, ЦП - 0,9, Л - 9,3*10⁹/л, П - 2, С - 23, Э - 1, ЛФ - 70, М - 4, СОЭ - 3 мм/час.ОАМ: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1014, бе­лок - отсутствует, глюкоза - отсутствует, эпителий плоский - немного, Л - 0-1 в п/з, Эр - нет, слизь - немного.Биохимический анализ крови: общий белок - 69 г/л, мочевина -5,1 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, K- 4,8 ммоль/л, Na -143 ммоль/л, Ca - 1,8 ммоль/л, P - 1,5 ммоль/л, АLТ - 23 Ед/л (норма - до 40), АSТ - 19 ЕД/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма -до 0,200).

Вопросы:

1. О чем свидетельствует диффузный цианоз кожи и слизистых оболочек?

2. Оцените полученные физикальные данные.

3. Оцените анализ периферической крови.

4. Сформулируйте предварительный диагноз.

5. Составьте план дополнительного обследования для подтвер­ждения диагноза.

6. Назовите возможные неблагоприятные факторы, определяющие формирование заболевания у ребенка.

7. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

8. Оцените функциональную способность сердца по клиническим данным.

9. Составьте план лечебных мероприятий.

Эталон ответа к задаче № 15

1. О гипоксии.

2. Расширение границ сердца, систолический шум органического характера, гепатомегалия.

3. Полицитемия.

4. Врожденный порок сердца синего типа. Сердечная недостаточность

5. ЭХО-КГ, ЭКГ, ангиография.

6. Вирусная инфекция (дважды) в первые месяцы беременности матери, производственные вредности у матери.

7. Асфиксия новорожденного (в периоде новорожденности), врожденный кардит.

8. Сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.

9. Диета № 10, кардиотрофическая (ограничение соли, богатая белком животного происхождения, калием). Витамины и микроэлементы в виде натуральных продуктов.

Ограничение физической нагрузки (режим в настоящее время постельный).Сердечные гликозиды. Препараты калия.Оксигенотерапия.Наблюдение кардиолога и кардиохирурга, решение вопроса о сроках оперативной коррекции ВПС.

ЗАДАЧА № 16

Мальчик Л., 8 месяцев, направлен в стационар в связи с повышением температуры тела до 39,8°С и выраженным возбуждением.

Из анамнеза известно, что ребенок заболел остро 2 дня назад, когда появились катаральные явления в носоглотке, отмечался подъем температуры тела до 37,4-37,7°С, появились вялость, ребенок стал отказываться от еды и питья. В доме старшая сестра больна ОРВИ. На третьи сутки от начала заболевания температура тела повысилась до 39,8°С.

При осмотре отмечаются бледность кожи, резкое возбуждение ребенка, конечности холодные; на осмотр реагирует негативно. Из носа слизистые выделения, ярко гиперемирована задняя стенка глотки, небные дужки, миндалины, слизистая оболочка имеет «зернистый» вид; налетов нет. ЧД - 54 в минуту. Над всей поверхностью легких перкуторно - звук легочный. Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится с обеих сторон, хрипы в легких не выслушиваются. Визуально область сердца не изменена. Тоны сердца ритмичные, умеренно приглушены, ЧСС - 138 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +2 см ниже реберной дуги. Менингеальных симптомов нет. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Общий анализ крови: Нb - 112 г/л, эритроциты - 3,8х1012/л, ЦП - 0,83, лейкоциты -9,8x109/л%, п/я - 4%, с - 32%, э - 1%, л - 56%, м - 7%, СОЭ - 11 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры – нет.

Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий -138 ммоль/л, АЛТ - 23 Ед/л (норма - до 40), АСТ - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма - до 0,200).

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Укажите синдром, требующий оказания неотложной помощи.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка?

3. О какой этиологии заболевания можно думать в данном случае и почему?

4. Какова тактика ведения данного ребенка? План неотложных мероприятий? 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

 6. Какие варианты гипертермического синдрома Вы знаете?

Эталон ответа к задаче № 16

1. Острое респираторное заболевание (ринит, фарингит). Гипертермический синдром (бледная гипертермия).

2. Тяжесть состояния обусловлена гипертермическим синдромом, интоксикацией.

3. Предположительно вирусная этиология: старшая сестра больна ОРВИ; слизистая оболочка имеет «зернистый» вид; в общем анализе крови отсутствует лейкоцитоз, нейтрофилез, в формуле крови превалируют лимфоциты.

4. Госпитализация в инфекционный стационар.

Дезинтоксикационная терапия (обильное питье).

Антипиретическая терапия: парацетамол 10-15 мг/кг, ибупрофен 5 мг/кг, перфалган 1,5 мл/кг. Исключить физические методы охлаждения.

Сосудосуживающие препараты в нос. Орошение зева аэрозолями с антисептическим действием.

5. Следует дифференцировать с менингитом.

6. Красная и белая (бледная), гипертермия.

ЗАДАЧА № 17

Ребенок 12 лет нормального телосложения, удовлетворительного питания, заболел остро, когда повысилась температура до 380, появился отек в области околоушной железы справа. На следующий день температура повысилась до 38,50, появился отек в области околоушной железы слева. На 3-й день болезни температура нормализовалась, на 6-й день – вновь повысилась до 39 0, появилась головная боль, боль в животе, двукратная рвота. Известно, что в классе, где учится мальчик, у нескольких детей было установлено аналогичное заболевание.

При осмотре дома состояние ребенка тяжелое. Жалобы на боль в животе, тошноту и боль в околоушных областях при жевании. В области околоушных слюнных желез пальпируется опухолевидное болезненное образование, кожа над ними не изменена. Мальчику трудно открыть рот (больно). Язык суховат, обложен серым налетом. Живот при пальпации болезненный в области эпигастрия. Менингеальные знаки отрицательные.

Общий анализ крови: Нb-120г/л, лейкоциты - 5х109/л, эритроциты - 4х1012/л, Э-0, П-2%, С-46%, Л-59%, М-2%, СОЭ-18мм/час.

Диастаза мочи:128ед.

Вопросы:

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Какие еще исследования необходимо провести ребенку? Какие результаты Вы ожидаете?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

4. Составьте план мероприятий в отношении заболевшего.

5. Составьте план профилактических мероприятий в очаге (профилактика специфическая и неспецифическая).