Эталон ответа к задаче № 12

1. Дискинезия желчного пузыря, гипомоторный тип.

2. Нарушение регуляции функции желчного пузыря вследствие вегетативной дис-тонии.

3. Нарушение характера пищи, физическая нагрузка.

4. Фракционное дуоденальное зондирование.

5. Диета № 5 с исключением тугоплавких жиров, экстрактивных и раздражающих веществ; исключить жареное, свежую выпечку, блины; способ кулинарной обработки пищи - варе-ная, тушеная, на пару приготовленная, запеченная. Режим питания - малыми порциями 5-6 раз в день.

Желчегонные препараты (холекинетики).

Холецистокинин.

Психостимуляторы растительного происхождения (элеутерококк)

Дренаж по Демьянову.

6. Наблюдение невролога и коррекция вегетативного статуса.

Соблюдение диеты.

Ограничение физической нагрузки (подготовительная физкультурная группа в школе сисключением элементов соревнования или специальная на 3-6 месяцев).

Дренаж по Демьянову 1-2 раза в неделю, всего № 8-10.

Периодически курсами прием желчегонных (холекинетиков) и психостимуляторов.

7. Гипофункция желчного пузыря (снижение сократительной способности стенки пузыря).

8. За счет застоя секрета во внутрипеченочных желчных протоках.

9. Отсутствие признаков воспалительной реакции.

Задача № 13

Мальчик 3 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, отеки, редкое мочеиспускание. Ребенок от второй  беременности, протекавшей с токсикозом первой половины  и угрозой прерывания на 4-ммесяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту.

Страдал атопическим дерматитом до 2 лет. Перенес ветряную оспу, частые ОРВИ. Семейныйанамнез: у матери - дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери - бронхиальная астма. Ребенок заболел через 8 дней после перенесенной ОРВИ. Появились отеки. Отеки нарастали, уменьшился диурез. Моча желтая, пенится.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, бледный, обширные отеки всего туловища, влажный кашель, температура 37,3 ºС. Границы сердца расширены. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 105 уд/мин., АД 80/50 мм рт.ст. Дыхание жесткое, влажные хрипы с обеих сторон в нижних отделах, ЧД– 35 в мин. Живот увеличен в объёме. Пальпаторно и перкуторно – асцит. Печень + 4 см. Селезенка по краю реберной дуги. Выделил за сутки 300 мл желтой мочи. 

Общий анализ крови:Hb 160 г/л, Эр – 5,2х l012/л, Тромб. 416,0хl09/л, Лейк - 9,8х l09/л, п/я –3%, с–36%, л–54%, СОЭ-56 мм/ч.

Общий анализ мочи: моча соломенно-желтая, мутная, относительная плотность - 1018, белок – 8 г/л, лейкоциты 3-4 в п/з, эритроциты 4-5 в п/з, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в п/зр, восковидные 2-3 в п/зр. Суточная протеинурия 5 г.

Биохимический анализ крови: общий белок - 40 г/л, альбумины – 40 %, α1-глобулины – 5 %, α 2-глобулины – 32 %, β-глобулины – 16 %, γ-глобулины – 7 %, холестерин – 16 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 148 ммоль/л, мочевина – 8,6 ммоль/л, креатинин – 130 мкмоль/л.

Клиренс по эндогенному креатинину: 60,0 мл/мин.

Коагулограмма:фибриноген - 8 г/л, протромбиноый индекс – 150%.

УЗИ почек: почки расположены правильно, умеренно увеличены в размерах, контуры ровные. Эхогенность коркового слоя умеренно повышена.

Вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

 2. Назначьте дополнительное обследование, назовите функциональные методы исследования почек.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Обозначьте механизм развития отеков при данном заболевании. Какие осложнения могут быть при этом заболевании?

5. Назначьте лечение.

Эталон ответа к задаче № 13

1. Поставьте иобоснуйте диагноз. Острый  гломерулонефрит с нефротическим синдромом, начальный период с нарушением функции почек. В пользу диагноза: обширные отеки, асцит, высокий белок в моче, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа-2 и бетта-глобулинов, снижение гамма-глобулинов, увеличение холестерина в сыворотке крови, а также нормальное АД, отсутствие гематурии, выраженная цилиндрурия. Современная формулировка диагноза: нефротический синдром, дебют. Нарушение функции почек.

2. Назначьте дополнительное обследование, назовите функциональные методы исследования почек. План обследования. Анализ крови. Анализ мочи. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин, общий белок и белковые фракции, клиренс по эндогенному креатинину), коагулограмма в динамике. Суточная протеинурия в динамике. Проба Зимницкого. Измерение суточного диуреза, взвешивание ребенка, измерение АД в процессе наблюдения. Клиренс по эндогенному креатинину,

проба Зимницкого, определение мочевины и креатинина в сыворотке крови.

3. Проведите дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать с острым ГН с нефритическим синдромом (характерным является артериальная гипертензия, гематурия), с аллергическими отеками (отсутствие изменений в моче, факт контакта с аллергеном, отягощенный анамнез).

4. Обозначьте механизм развития отеков при данном заболевании. Какие осложнения могут быть при этом заболевании? Отеки вызваны снижением онкотического давления плазмы вследствие гипоальбуминемии. Асцит – перитонит, гиповолемический шок, тромбофлебит (редко тромбоз почечных сосудов), рожеподобные эритемы. Осложнения гормонотерапии.

5. Назначьте лечение. Стол 7. Режим полупостельный, преднизолон 2 мг/кг/сутки на 6 недель с переходом на альтернирующий режим 1,5 мг/кг/сутки 6 недель, с последующей постепенной отменой в течение 6 недель. На фоне лечения преднизолоном - препараты калия, антациды. Курантил 2 мг/кг/сутки, гепарин 100 ЕД на кг/сутки подкожно на 10-14 дней под контролем коагулограммы.

Задача № 14

Мальчик 13 лет поступил в отделение с жалобами на слабость, сни­жженный аппетит, отеки подкожной клетчатки.

Ребенок заболел через 16 дней после перенесенного фарингита. Появился отечный синдром - вначале в области глаз, затем на лице, на ногах. В дальнейшем выраженность отеков нарастала, уменьшился диурез. Мальчик стал вялым, появилась головная боль.

Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 3 лет. Перенес ветряную оспу, часто болел ОРВИ.

Семейный анамнез: у матери - дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери - бронхиальная астма.

При поступлении в стационар состояние средней тяжести. АД 100/75 мм рт. ст. ЧСС - 82 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выражена отеч­ность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки, поясничной области. Отеки теплые, рыхлые. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, левая - по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень +2 см из-под реберного края. Се­лезенка не пальпируется. Выделил за сутки 300 мл мочи (выпил 700 мл).

Общий анализ крови:Нb - 160 г/л, эритроциты - 5,2х10¹²/л, тромбоциты -416,0х10⁹/л. лейкоциты – 9,8х10⁹/л, п/я - 3%, с - 36%, э - 7%, л - 54%, СОЭ - 37 мм/час.

Общий анализ мочи:относительная плотность - 1,028, белок - 6,0 г/л, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - 0-1 в п/з.

Биохимический анализ крови:общий белок - 48 г/л, альбумины -20 г/л. СРБ – 82 мг/л, серомукоид – 0,44, холестерин - 10,9 ммоль/л, калий - 3,81 ммоль/л, натрий - 137.5 ммоль/л, мочевина - 5.1 ммоль/л, креатинин - 126 ммоль/л.

Клиренс по эндогенному креатинину:70,0 мл/мин.

Коагулограмма:фибриноген - 4,5 г/л, протромбин - 130%.

У3И почек:почки расположены правильно, эхогенность коркового слоя умеренно диффузно повышена.

Биохимический анализ мочи:белок - 2,5 г/сут, оксалаты - 28 мг/сут.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз и обоснуйте его.

2. Каково происхождение отечного синдрома при данном заболевании?

3.Оцените функциональное состояние почек.

4. Есть ли показания для проведения экскреторной урографии?

5. Оцените лабораторные данные

6. С чем следует дифференцировать заболевание?

7. Составьте план лечения

8. Каковы особенности диеты?