Эталон ответа к задаче № 20

1. Мать получала тиреостатические препараты, что могло привести к нарушению функции щитовидной железы ребенка.

2. Отставание ФР и НПР на несколько эпикризных сроков.

3. Анализ крови и мочи без особенностей. Рентгенограмма костей черепа без особенностей.

4. Врожденный гипотиреоз.

5. Снижение Т3, Т4, своб. Т4, увеличение ТТГ. В биохимическом анализе

крови: гиперхолестеринемия, гипогликемия, гипопротеинемия.

Рентгенограмма кистей рук: отставание костного возраста от паспортного возраста.

6. Приобретенный гипотиреоз. Эндемический зоб.

7. Наблюдение эндокринолога, невролога.

Заместительная терапия препаратами щитовидной железы (тироксин) пожизненно.

Препараты, улучшающие микроциркуляцию в головном мозге, ноотропы.

Липотропные препараты. Витамины и микроэлементы.

Воспитание. Привитие навыков самообслуживания.

8. Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз.

ЗАДАЧА № 21

Мальчик 8 лет, заболел ветряной оспой. На 8-й день от начала болезни потерял сознание, были кратковременные (1-2 минуты) судороги, температура тела 37,3°С.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание спутанное, адинамичен, отмечались боли при пальпации органов брюшной полости. На коже лица, туловища, конечностей - единичные элементы высыпаний, покрытые корочками. Катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей нет. Тоны сердца приглушены. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Адинамичен. Стоит неуверенно, речь дизартрична. Небольшая сглаженность носогубной складки слева. Менингеальных симптомов нет. Положительные пальце-носовая и коленно-пяточная пробы. Положительная проба Ромберга.

Из анамнеза известно, что в детском саду зарегистрированы несколько случаев ветряной оспы.

Результаты дополнительного исследования:

Анализ мочи общий - без патологии.

Общий анализ крови: НЬ - 136 г/л, Эр - 4,2x1012/л, Лейк -5,5х109/л; п/я - 2%, с/я - 25%, э - 3%, л - 65%, м - 5%; СОЭ - 7 мм/час.

Спинномозговая жидкость: прозрачная, вытекает каплями, цитоз -30/3, из них нейтрофилов - 2%, лимфоцитов - 21%, белок - 0,165 г/л, сахар - в норме, реакция Панди - слабо положительная (+).

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2 Какие вопросы зададите маме в отношении эпидемиологического анамнеза и анамнеза жизни?

3. Оцените результаты лабораторных исследования.

4. Назначьте медикаментозное лечение.

5. Противоэпидемические мероприятия.

6. Существует специфическая профилактика данного заболевания?

Эталон ответа к задаче № 21

1. Предварительный диагноз: ветряная оспа. Осложнение: ветряночный энцефалит.

2. Вопросы маме: был ли контакт с больным ветряной оспой, была ли вакцинация против ветряной оспы.

3. Результаты лабораторных исследований:

- анализ крови: тенденция к лекйкопении, лимфоцитоз.

- спинно-мозговая жидкость: лимфоцитарный цитоз, снижен белок (N 0,22-0,33 г/л), нормальное содержание глюкозы (2,78-3,89 ммоль/л), хлора (120-128ммоль/л), р-ция Панди-слабо“+”.

4. Лечение: обработка элементов сыпи р-ром KMnO4, 1% р-ром бриллиантовой зелени. Кортикостероиды, антибактериальная терапия при наличии гнойных осложнений. Ацикловир,ганцикловир по 5мг/кг в 100мл физ.р-ра в/в. Введение иммуноглобулина 5 мг/кг.

5. Мероприятия в очаге: госпитализация заболевшего. Карантин 21 день. Разобщение контактных, не болевших ветряной оспой, с 11 по 21 день с момента контакта. Проветривание, влажная уборка.

6. Специфическая профилактика: вакцины "Окавакс", "Варилрикс".

ЗАДАЧА № 22

Мальчик 7 лет заболел остро с повышения температуры тела до 39°С, отмечалась головная боль, боль в горле при глотании, однократная рвота.

Из анамнеза известно, что мальчик рожден доношенным, с массой тела 3800 г. Физическое и нервно-психическое развитие его соответствовало возрасту. Он привит в соответствии с календарем профилактических прививок без осложнений. Периодически переносит острое респираторное заболевание, не чаще 3 раз в году.

При осмотре на третий день болезни состояние ребенка расценено как среднетяжелое за счет явлений интоксикации. Температура тела 39,4°С. На коже лица, туловища, конечностей отмечается обильная сыпь – на гиперемированном фоне кожи, мелкоточечная, со сгущением в естественных складках кожи; носогубный треугольник свободен от сыпи. Выражен белый дермографизм. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована – «пылающий зев», четко выражена граница гиперемированного мягкого и твердого неба. Миндалины гипертрофированы, гиперемированы, отмечаются гнойные фолликулы. Сосочки языка гипертрофированы, слизистая языка яркая. Лимфатические узлы шеи, подчелюстные гипертрофированы, умеренно болезненны при пальпации. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ЧСС 90 в мин. Живот при пальпации безболезненный, край печени не выступает из-под реберной дуги. Физиологические отправления, со слов мамы, не нарушены.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Какова этиология данного заболевания?

3. С каким заболеванием следует провести дифференциальную диагностику?

4. Каковы возможные осложнения этого заболевания?

5. Какие исследования необходимы ребенку и когда?

6. Какое изменение кожи убедит Вас в том, что ребенок все-таки перенес скарлатину?

7. Составьте план мероприятий в отношении больного ребенка.

8. Составьте план профилактических мероприятий в очаге (профилактика неспецифическая и специфическая).

Эталон ответа к задаче № 22

1. Скарлатина (типичная клиника: сыпь, ангина, язык).

2. β-гемолитический стрептококк группы А.

3. Стрептококковая ангина. Дифтерия.

4. Гломерулонефрит постстрептококковый, ревматизм

5. Общий анализ крови, общий анализ мочи, экспресс-метод (стрептатест), биохимический анализ крови, бактериологический метод (выделение β-гемолитического стрептококка в посевах слизи из ротоглотки), серологический метод (определение антител к стрептоллизину-О, стрептокиназе), ЭКГ через 10-12 дней.

6. Пластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног.

7. Передача экстренного извещения о случае инфекционного заболевания в течение 12 часов. Изоляция больного на 10 дней, текущая санитарная обработка с применением дезинфицирующих средств. Затем еще 12 дней домашнего режима. В школу может быть допущен только через 22 дня.

Лечение: постельный режим в острый период, полноценное питание с механическим щажением. Пенициллин 100-150 тыс. ЕД/кг на 7-10 дней. При непереносимости - макролиды, цефалоспорины. Полоскание зева фурацилином.

9. Мероприятия: изоляция больного на 10-12 дней в отдельную комнату, текущая дезинфекция, индивидуальная посуда, предметы обихода. Карантина нет, контроль за состоянием детей (кожа, зев, термометрия).

ЗАДАЧА № 23

Мальчик, 11 лет, 1,5 месяца назад перенес скарлатину (типичная форма, средней степени тяжести). Получал антибактериальную терапию. Через месяц был выписан в школу. Тогда же стали отмечать из­менения почерка, мальчик стал неусидчивым, снизилась успеваемость в школе, появилась плаксивость. Вскоре мама стала замечать у мальчика подергивания лицевой мускулатуры, неточность движений при одевании и во время еды. Периодически повышалась температура до субфебрильных цифр, катаральных явлений в носоглотке при этом не было. Обратились к врачу, был сделан ана­лиз крови, в котором не было выявлено изменений. Был поставлен диагноз: грипп, астенический синдром. Получал оксациллин в течение 7 дней без эффекта. Неврологические расстройства нарастали: усилилось гримасничанье, мальчик не мог самостоятельно одеться, иногда требовалась помощь при еде, сохранялась плаксивость и раздражительность, в связи с чем больной был госпитализирован.

При поступлении состояние тяжелое. Мальчик плаксив, раздражите­лен, быстро устает, отмечается скандированность речи, неточное выпол­нение координационных проб, мышечная гипотония, гримасничанье. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя -по III ребру, левая - на 1 см кнутри от средне-ключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены.Выслушивается дующий негрубый систолический шум на верхушке сердца, не проводящийся за пределы сердца. ЧСС - 75 уд/ мин. АД - 105/65 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, печень и селезенка не увеличены.

   Общий анализ крови:НЬ - 120 г/л, Эр - 4,5*10¹²/л, Л - 4,5*10⁹/л, П - 2, С - 46, Э - 2, ЛФ - 48, М - 2, СОЭ -10 мм/час.

   Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - отсутствует, Л -2-3 в п/з, Эр - отсутствуют.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие еще обследования следует провести больному для уточнения диагноза и определения характера сердечных изменений?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Составьте план лечения больного.