В любом когортном исследовании – поиск причин различных эффектов происходит в направлении «от предполагаемой причины к следствию».

В зависимости от того, изучаются новые или архивные данные о случаях заболеваний различают два варианта когортных исследований.

Если когорта сформирована в настоящее время и предполагается наблюдать ее в будущем, такой вариант называют проспективным, или параллельным когортным исследованием (concurrent cohort study).

Кроме того, когорту можно сформировать на основе архивных данных о воздействии факторов риска и проследить ее до настоящего времени. «Проследить ее» означает выявить зафиксированные в медицинской документации, возникшие в прошлом в данной когорте случаи изучаемой болезни. Такой вариант называют ретроспективным или историческим когортным исследованием (historical cohort study).

Проспективное когортное исследование.

С помощью проспективных когортных исследований были получены достоверные данные о факторах риска различных болезней. В кратком изложении - проспективное когортное исследование основано на выявлении, в течение определенного периода, новых случаев болезни, в предварительно отобранной когорте здоровых лиц. При этом когорту сразу, а чаще после периода наблюдения, делят на одну или несколько пар основных и контрольных групп. В основную группу входят люди подверженные (подвергавшиеся) влиянию изучаемых факторов риска, поэтому ее чаще называют экспонированной. Контрольную группу (неэкспонированные) составляют лица, у которых воздействие изучаемых факторов не выявлено. По истечении определенного периода, оценивают различия в частоте возникновения заболеваний в основных и контрольных группах и делают выводы о наличии/отсутствии причинной зависимости изучаемых факторов риска и изучаемой болезни. Первые проспективные когортные исследования предусматривали выявление причинной роли одного предполагаемого фактора риска одной болезни (рисунок 6).

Рисунок 6 - Схема организации проспективного когортного исследования по выявлению одного фактора риска изучаемой болезни

К основным этапам проведения (любого) проспективного когортного исследования относятся:

1) определение популяции, из которой будет формироваться когорта и процесс ее формирования;

2) выявление факта воздействия каждого из изучаемых факторов риска на каждое лицо когорты и заполнение первичных учетных документов;

3) определение периода наблюдения за когортой;

4) динамическая оценка и учет состояния здоровья лиц, включенных в когорту;

5) формирование групп сравнения (основных и контрольных групп);

6) статистический и логический анализ полученных данных.

Ретроспективное когортное исследование.

Когорта может быть выделена по ретроспективным (архивным) данным о воздействии факторов риска и последующих заболеваниях. Такую когорту называют «исторической», а исследование ретроспективным (историческим) когортным исследованием. При этом главный принцип когортного исследования «от причины к следствию» остается неизменным. Единственное различие в схеме проведения исследования касается времени формирования основной и контрольной групп.

Поскольку случаи болезни уже зарегистрированы, можно сразу после формирования когорты, разделить ее по воздействию фактора риска на основную и контрольную группы. В течение выбранного периода эти группы прослеживаются по медицинской архивной документации, с целью выявления заболевших лиц. Дальнейший ход исследования аналогичен проспективным исследованиям.

Данные, полученные на ретроспективной (исторической) когорте, менее надежны, чем выводы проспективного исследования. Это, в частности, связано с тем, что с течением времени изменяются критерии качества выявления, диагностики и учета больных, критерии и способы выявления факторов риска. Вместе с тем, относительная простота организации таких исследований, побуждает к изучению исторических когорт, в ситуациях, когда архивные данные о воздействии факторов риска и случаях болезни достаточно надежны. Например, ретроспективные когортные исследования применяют при изучении профессиональных болезней, болезней с выраженной клинической картиной, при изучении причин смертности и др.

Преимущества:

• Так участники исследования здоровы на момент определения статуса воздействия, можно более точно установить временную последовательность между воздействием и болезнью

• Хорошо применимы в оценке редких факторов воздействия, включая и существующие в профессиональных группах

• Так как эти исследования включают участников на основании статуса болезни, то данная методика позволяет определить адекватное количество субъектов, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию

• Позволяет проверить множественные эффекты одного фактора воздействия (дать информацию по полному спектру возможных последствий этого воздействия)

Недостатки:

• Требуют больших затрат времени и средств

• Проводятся после того, как гипотетическая взаимосвязь между воздействием и болезнью была изучена и оценена с помощью исследований случай-контроль.

• Необходимость формирования когорты большой численности, особенно при относительно редко встречающихся болезнях. Чем реже встречается заболевание, тем больше возрастает физическая невозможность создать необходимую когорту.

Лекция 26. Цели и методы исследования эффектов лечения. Обсервационные исследования, клинические испытания, рандомизированные контролируемые испытания. Группы сравнения и их влияние на достоверность клинических испытаний. Слепой метод в клиническом испытании. Систематические ошибки изучения эффектов лечения и их характеристики

Цели исследования

· Установить тяжесть заболевания с тем, чтобы определить приоритеты для клинических служб и программ здравоохранения.

· Установить исходный уровень прогноза для естественного течения болезни, чтобы по мере развития новых методов лечения эффект можно было сравнивать с результатом без лечения.

· сравнить эффективность различных типов лечения. Например, хирургическая операция или медикаментозное лечение, или два различных вида хирургических процедур.

Оценка эффективности лечения может производиться:

· методом наблюдения (обсервационные    исследования);

· или путем проведения эксперимента        (клинического испытания).

Обсервационные исследования (observationalstudies) эффективности лечения — это особый вид исследований прогноза, где в качестве изучаемого прогностического фактора выступает лечебное вмешательство.

· Главное преимущество обсервационных исследований - относительная простота проведения.

· Основной недостаток обусловлен тем, что в исследуемых группах, помимо различий в самом лечении, могут существовать и другие систематические различия, которые приводят к ошибочным выводам об эффектах лечения.

2. Клинические испытания (clinical trials) - специальный вид когортных исследований, условия проведения которых (отбор групп вмешательства, характер вмешательства, организация наблюдения и оценка исходов) обеспечивают устранение систематических ошибок.

· По степени контролируемости и управляемости клинические испытания превосходят обычные когортные исследования.

· Проводя клиническое испытание, исследователь изучает влияние только отдельно взятого фактора лечения: другие факторы, влияющие на исход, должны быть, насколько это возможно, одинаковыми в сравниваемых группах.