Прогностическая ценность теста

Вероятность наличия заболевания при условии известного результата теста называется: прогностической ценностью теста (predictive value);

Знание прогностической ценности теста позволяет врачу ответить на вопрос: «Какова вероятность, что данный пациент страдает (не страдает) определенным заболеванием, если у него результат теста положителен (отрицателен)?»

Прогностическая ценность положительного результата (+PV) — это вероятность заболевания при положительном (патологическом) результате теста

+PV = a/(a+b).

Прогностическая ценность отрицательного результата (-PV) — вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста

-PV = c/(c+d).

Отношением правдоподобия (likelihood ratio) называется отношение вероятности результата диагностического теста у лиц с заболеванием к вероятности этого же результата у лиц без заболевания.

Отношение правдоподобия положительного результата теста (+LR)

+LR = [a/(a+c))/(b/(b+d)]

Отношение правдоподобия отрицательного результата теста (-LR)

-LR = [с/(a+c)]/[d/(b+d)]

Отношение правдоподобия показывает, во сколько раз выше (или ниже) вероятность получить данный результат диагностического теста у больных, нежели у здоровых.

Лекция 25. Одномоментные эпидемиологические исследования. Принцип проведения когортных исследований. Принцип исследований случай-контроль. Преимущества, недостатки и возможные систематические ошибки указанных методов

Исследование, которое включает в качестве объектов всех людей в популяции в некий момент, или репрезентативную выборку всех подобных людей, включая тех, кто имеет заболевание, и имеет своей целью описать популяцию в данный момент, обычно обозначается как одномоментное (или кросс-секционное) исследование. Одномоментное исследование, которое выполняется для того, чтобы определить распространенность, называется исследованием распространенности. Обычно информация о воздействии анализируется вместе с информацией о заболевании, таким образом, чтобы субпопуляции с различным воздействием могли бы быть сравнены в соответствии с распространенностью у них заболеваний.

Одномоментные исследования могут и не иметь этиологических задач. Например, предоставление услуг системы здравоохранения очень часто требует знания того, сколько единиц чего-то потребуется (например, количества больничных коек) без учета причин заболеваний. Тем не менее, данные по распространенности заболеваний очень часто используются для этиологических выводов, поэтому понимание ограничения этих методов является чрезвычайно важным.

Одна из проблем, которая очень часто обсуждается в разделе выборки со смещенным временем начала, заключается в том, что случаи в одномоментных исследованиях будут всегда иметь большее количество заболевших с длительным течением заболевания, и в них обычно недостаточно представлены те, у кого заболевание имеет медленное течение.

По особенностям организации выделяют два основных типа наблюдательных аналитических исследований:

• исследование случай контроль («контрольные случаи»),

• когортное исследование.

Все аналитические исследования разрабатывались прежде всего для выявления причин (факторов риска) возникновения и распространения болезни. В исследованиях случай-контроль вероятность существования причинно-следственной связи обосновывается не разной частотой заболеваемости, а различной распространенностью (встречаемостью) предполагаемого фактора риска в основной и контрольной группах.

В проведении исследований случай-контроль можно выделить несколько наиболее важных этапов:

• определение генеральной совокупности (популяции);

• формирование групп сравнения (основной и контрольной групп);

• выявление в группах сравнения лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию предполагаемых факторов риска;

• статистический и логический анализ полученных данных и формулирование выводов.

Рисунок 5 - Схема проведения выборочного исследования случай-контроль

В общем случае, генеральная совокупность в исследовании случай–контроль – это, прежде всего, та популяция, в которой выявляются случаи изучаемой болезни. Следовательно, на эту популяцию в целом воздействуют какие-то факторы риска, но до начала исследования факт воздействиявозможного фактора риска на отдельных лиц популяции остается неизвестным. Задача исследователя - выявить эти факты воздействия и оценить распространенность факторов риска в основной и контрольной группах.

В зависимости от изучаемой патологии и рабочей гипотезы о факторах риска, популяция (генеральная совокупность), как правило, ограничивается различными критериями включения/исключения отдельных лиц, например возрастом, полом, вредными привычками людей, социально-бытовыми условиями, информацией о территории воздействия предполагаемого фактора риска и т.д.

В отличие от многих когортных исследований, исследование случай-контроль сразу начинаются с составления групп сравнения (рисунок 5). В идеальном исполнении, которое встречается редко, обе группы должны отбираться из определенной ранее генеральной совокупности (популяции).

Основная группа (случаи) – это все больные определенной болезнью в популяции или репрезентативная выборка из них. Основное требование – точность постановки диагноза. При этом желательно, чтобы основную группу составляли новые (свежие) случаи заболеваний, что позволит облегчить выявление факторов риска.

Идеальная контрольная группа должна быть представлена случайной выборкой здоровых лиц из той же популяции и в то же время, что и основная группа.

Однако часто отбор основной и контрольной групп, чаще всего производится не из всей популяции, а уже непосредственно в клиниках и других лечебно-профилактических учреждениях. При этом чаще всего, в контрольную группу включают выборку лиц с отсутствием изучаемой болезни, но имеющих другую патологию, не связанную с изучаемыми факторами риска. Это неизбежно приводит к нарушению принципа случайности в формировании выборочных групп, что является главным источником систематических ошибок и значительно снижает репрезентативность данных исследования случай–контроль. Для минимизации такой систематической ошибки применяются различные способы формирования контрольной группы, в частности, подбор пар и выбор нескольких контрольных групп для одной основной.

Выявление факта воздействия возможных факторов риска проводится путем опроса лиц основной и контрольной групп, их родственников, друзей, официальной (иногда и неофициальной) информации о состоянии внешней среды и по архивным данным. Кроме того, воздействие фактора риска может быть установлено также на основании обнаружения наличия каких-либо посторонних веществ в различных средах организма и изменения различных показателей его жизнедеятельности.

Учитывая, чтофакт возникновения случаев болезни и вызвавшие их причины находится в прошлом - исследования случай-контроль всегда являются ретроспективными.

В любом исследовании случай-контроль гипотеза о причинно-следственной связи болезни и фактора риска строится на основании сравнения частоты встречаемости фактора риска в основной и контрольной группах (а не частоты заболеваний) и вычислении показателя, именуемого - отношение шансов (отношение вероятностей). При этом исходят из того, что чем больше величина отношения шансов, тем вероятнее, что выявлена не случайная, а причинно-следственная связь изучаемого фактора и болезни.

Рассчитать и сравнить частоту заболеваний в основной и контрольной группе при помощи исследований случай–контроль не представляется возможным, так неизвестна численность населения (популяции) к которой относились группы сравнения.

Преимущества:

• Исследования дешевле и проводятся быстрее, чем исследования требующие длительного периода наблюдения

• Выявляет широкий спектр экологических и др. факторов, которые можно связать с изучаемой нозологией, что позволяет использовать его на ранних этапах заболевания, когда не ясна его природа

Недостатки:

• Неэффективность в отношении редких видов воздействий

• Трудно установить временную связь между воздействием и заболеванием

• Наиболее подвержен ошибкам из-за сложности выбора объектов исследования и определения факторов воздействия (систематические ошибки, обусловленные включением "старых" случаев, т.е. возникших до начала исследования)

Важно при исследованиях «случай-контроль»:

• Выбор контролей

• Установление статуса заболевания и воздействия

Источники получения информации и требования к ним:

• анализ амбулаторных карт поликлиник,

медико-информационных систем больниц и клиник

• специальные источники (соседи, друзья), когда информация учитывает социально-средовые факторы

• процедура получения информации должна быть по возможности одинаковой для случаев и для контролей

• интервьюеры не должны знать статус объекта (случай или контроль), а также тестируемую гипотезу для минимизации ошибок.

Когортное исследование, разрабатывалось с целью выявления причин возникновения и распространения болезни. Это наиболее прямой путь к выявлению этиологии болезней и количественной оценке риска воздействия причинных факторов. В дальнейшем, когортное исследование стало основой организации экспериментальных эпидемиологических исследований.

Термином «когорта» в медицине обозначают группу лиц объединенных, какими – либо признаками. В наблюдательных эпидемиологических когортных исследованиях когорта всегда представлена группой здоровых лиц, имеющих назначенные исследователем признаки. При этом предполагается, что вся когорта, или ее часть подвергалась (подвергается) воздействию изучаемых факторов риска, поэтому в когорте должны в дальнейшем появиться определенные заболевания.