Расскажите определение коронарной недостаточности. Раскройте этиологию и патогенез ишемической болезни сердца

Коронарная недостаточность - снижение или полное прекращение коронарного кровотока с неадекватным снабжением миокарда кислородом и питательными веществами. Ишемическая болезнь сердца – синоним. Среди непосредственных причин развития ишемической болезни сердца следует назвать длительный спазм, тромбоз или тромбоэмболию венечных артерий сердца и функциональное перенапряжение миокарда в условиях атеросклеротической окклюзии этих артерий. Это местные причины ИБС. Атеросклероз и гипертоническая болезнь сердца считаются фоновыми заболеваниями при коронарной недостаточности и практически всегда ее сопровождают. Клинически ИБС проявляется приступами стенокардии (грудной жабы). В этом случае происходят обратимые (транзиторные) нарушения коронарного кровотока. Необратимое прекращение кровотока или длительное его уменьшение приводит к острой форме коронарной недостаточности – инфаркту миокарда.

       Стенокардия характеризуется приступами давящих, сжимающих, реже колющих болей в области сердца, обусловленных кратковременной ишемией миокарда левого желудочка. Заболевание встречается как клиническое проявление различных форм ИБС. Выделяют следующие виды стенокардии:

Стабильная форма (стенокардия напряжения) встречается наиболее часто. Сердечная мышца становится очень чувствительной к любой нагрузке (физическая нагрузка, эмоциональное возбуждение, охлаждение, перегревание и др.). Приступы обычно проходят через несколько минут (как правило, до 15 мин) покоя или после приема сосудорасширяющих медикаментозных препаратов. Стенокардия покоя (стенокардия Принцметала) развивается в спокойном состоянии больного — при отдыхе, во время сна. Для нее характерен спазм венечных артерий сердца (в отдельных случаях даже без наличия атеросклеротических бляшек). Продолжительность приступа может достигать 15—30 мин. Нестабильная форма проявляется частыми нарастающими приступами (как при физической нагрузке, так и в состоянии покоя) большой продолжительности. В ее основе лежит разрушение атеросклеротической бляшки с пристеночным тромбозом венечных артерий, хотя возможны и ангиоспазм, и эмболия. такое состояние часто предшествует инфаркту миокарда, оно получило название предынфарктной стенокардии, или острой коронарной недостаточности, тем более что в миокарде возможно развитие микроинфарктов, поскольку уже через 30 мин ишемии в кардиомиоцитах развиваются необратимые изменения.

       Инфаркт миокарда – ишемический некроз сердечной мышцы. Имеет стадии:

· Ишемическая (донекротическая) – это первые несколько часов после закупорки коронарного сосуда, в течение 18-24 ч. Макроскопически она не распознается. Микроскопически – в клетках исчезает гликоген, набухают митохондрии, исчезает поперечная исчерченность.

· Некротическая стадия инфаркта миокарда развивается к концу первых суток после приступа стенокардии. Появляются явные признаки некроза. На разрезе мышцы сердца хорошо видны желтоватые, неправильной формы очаги некроза миокарда.

Благоприятным исходом ИМ является организация. Иногда она выделяется в отдельную стадию. Происходит постепенная замена участка некроза соединительной тканью с образованием рубца. Очаг некроза замещается вначале грануляционной тканью, которая в течение двух месяцев созревает в грубоволокнистую соединительную ткань, т.е. происходит организация инфаркта и на его месте остается рубец. Рубец формируется в течение 28 дней. Неблагоприятным исходом может быть образование аневризмы (растяжение стенки сердца), кардиосклероз, кардиогенный шок, разрыв сердца и кровоизлияние в полость перикарда, фибрилляция желудочков, асистолия, тампонада сердца, и смерть. На поврежденных участках эндокарда иногда выявляются тромбы, которые могут быть причиной эмболии артерий большого круга кровообращения.

       Хроническая ИБС: кардиосклероз и хроническая аневризма сердца.

Кардиосклероз может быть атеросклеротическим мелкоочаговым либо постинфарктным крупноочаговым, на основе которого образуется хроническая аневризма сердца. Хроническая аневризма сердца образуется обычно в исходе обширного инфаркта, когда рубцовая соединительная ткань, заместившая инфаркт, становится стенкой сердца. Она истончается и под давлением крови выбухает - образуется аневризматический мешок, заполненный слоистыми тромботическими массами. С хронической аневризмой связаны развитие хронической сердечной недостаточности (в сердце постоянно находится «остаточная» кровь), тромбоэмболических осложнений и разрыва стенки аневризмы с тампонадой полости перикарда. Эти осложнения являются и более частыми причинами смерти при хронической ишемической болезни сердца. Хроническая ИБС сопровождается компенсаторной гипетрофией миокарда. Исход: развивается сердечно-сосудистая недостаточность, заканчивающаяся смертью. Высока вероятность повторных инфарктов миокарда.

Раскройте понятия гипо- и гипергидратации. Расскажите механизмы образования отеков

Водное равновесие – соответствие количества выделяемой воды количеству потребляемой воды. Дегидратация – обезвоживание, возникает при ограничении приема воды, гипервентиляции легких, несахарном диабете в связи с уменьшением антидиуретического гормона, вместе с потерей солей – при поносе, рвоте, обильном потоотделении, с мочой – при приеме мочегонных средств или заболеваниях почек. Обезвоживание приводит к снижению объем циркулирующей крови, АД, нарушению деятельности ЦНС (потеря сознания, судороги) и других органов. Гипогидратация – уменьшение содержания в организме воды. Гипергидратация – задержка воды в организме. Возникает при избыточном введении воды и уменьшении ее выделения. Гипергидратация может привести к скоплению жидкости в тканях (отеки) и в полостях (водянка).

      Водянка брюшной полости (из-за застойный явлений в венах при слабой работе сердца, например) – асцит. Гидроторакс – водянка в грудной полости (при отеках легких, при нарушении крово- и лимфообращения), гидроперикард возникает при нарушении кровообращения в сердце.

Причины отеков: изменение осмотического и онкотического давления, повышение давления крови в венах, повышение проницаемости стенки капилляра.

      Виды отеков:

· Почечные (потеря альбуминов с мочой и снижение онкотического давления плазмы крови крови, или нарушение выделения почками солей).

· Сердечные (в результате застоя крови и повышения гидростатического давления в венозных капиллярах при ослаблении сердечной деятельности).

· Кахетические (при голодании снижается концентрация белков в крови, падает онкотическое давление и жидкость переходит в ткани).

· Токсические (повышение проницаемости стенок сосудов при действии ядов пчел, змей) и другие.

Отечная жидкость (транссудат) – это прозрачная или мутная жидкость, которая содержит не более 3% белка.