VIІ.3 Матеріали контролю для заключного етапу заняття

Тест ІІІ рівня (α=3) Провести диференційну діагностику з захворюваннями, які супроводжуються болем у грудній клітці.

21Наявність ЕКГ-ознак пошкоджен.міок.  -     -   -        -      -           +               -

 Завдання №1 (α=3).

Хворий Н., 58 років із скаргами на загальну слабкість,запаморочення при зміні положення тіла,печію після їжі, відрижку їжею та повітрям, особливо в горизонтальній позі,періодично біль за грудиною при фіз.напруженні-ходьбі 300 м,яка знімається нітрогліцерином, звернувся до сімейного лікаря у поліклініці.В анамнезі: ІМ 3 р. тому,хр. гастрит,ГЕРХ – 5 років. Хворому була призначена ЕКГ, на ній без динаміки,як і раніше патологічний з.Q11,Ш,avF відведеннях.Встановлено д-з:ІХС:стенокардія напруги Ш ф.к.,п/інфарктний кардіосклероз(2005 р.),СН-о.Хр.гастрит,загострення,ГЕРХ. Було призначено: кардикет-20 2 р.,антациди. Виданий лікарняний лист з явкою ч/з 3 дні.На другий день стан хворого погіршився: зросла слабкість,з,явилися чорного кольору рідке випорожнення.Машиною ШД був шпитальований в хірургічне відділення.

1) Який імовірний діагноз?

2) Які додаткові дослідження треба було призначити?

3) В чому полягала лікарська помилка?

4) Яка тактика лікування була б вірною?

Еталон відповіді:

1) Виразкова хвороба 12 п.к.,важке загострення,ШКК.Хронічний гастрит 12-палої кишки, важке загострення, ШКК.  

2)Загальний ан. крові,Ро-скопію ШКТ з контрастуванням барієм, кал на присутність крові,кров на виявлення антитіл до Нр.

3)Помилка лікаря була в тому,що не призначив цитово загальний ан. крові,Ро-скопію ШКТ, не дослідив анально присутність мелени.

4) Обов’язкова госпіталізація у хірургічне відділення, медикаментозна терапія з застосуванням наступних груп лікарських засобів: в/венне застосування Н-2-блокаторів або інгібіторів протоної помпи, метрогілу та плазмоекспандерів, парентеральне введення клоциду (кларитроміцину), консультація хірурга з приводу необхідності хірургічного втручання.

VIІ.4 Матеріали методичного забезпечення самопідготовки студентів: орієнтовна карта для організації самостійної роботи студентів з навчальною літературою

Тема №12: Хронічний гастрит та функціональна шлункова диспепсія .

Кількість навчальних годин: 5 годин

I. Актуальність теми

Хронічний гастрит(ХГ)– складний запально-дістрофічний патологічний процес, в основі якого є запалення слизової оболонки шлунку, в більшості випадків інфекційного походження(до 90%), з порушенням клітинної регенерації і прогресуючою атрофією залозового епітелію слизової оболонки шлунку .

ХГ - актуальна проблема практичної охорони здоров´я України. Результати великих епідеміологічних досліджень останього часу показали наявність суттєвих змін у структурі поширеності і захворюваністі на хронічні захворювання органів травлення (ХЗТ). Незважаючи на певні успіхи в лікуванні ХГ, у більшості індустріальних країн ця патологія залишається серед найважливіших причин захворюваності у працездатному віці, охоплюючи від 20 до 30% дорослого населення.

Тому профілактичні та терапевтичні заходи повинні застосовуватися, в першу чергу, у пацієнтів з високим ризиком виникнення ХГ.

Найбільш виражений позитивний вплив на результати лікування ХГ в останні роки мало вдосконалення алгоритмів лікування, спрямованих на відновлення цілісності та бар´єрних властивостей слизової оболонки шлунка, зниження впливу факторорів агресії, порушення балансу між якими зумовлює хронізацію процесу та розвиток ускладнень.

Вищенаведені дані обумовлюють важливість та актуальність вивчення етіології, ключових ланок патогенезу, клінічних проявів, протоколів діагностики ХГ з метою оптимізації лікарської тактики налаштованої на раннє виявлення та адекватне лікування хворих на ХГ.

 ФУНКЦІОНАЛЬНА ШЛУНКОВА ДИСПЕПСІЯ (ФШД) – це захворювання (синдром), обумовленний порушенням функції верхніх відділів ШКТ (шлунка та дванадцятипалої кишки), які проявляються болями чи дискомфортом в надчерев*ї, пов*язані чи не пов*язані з прийомом їжі, почуттям переповнення в надчеревній області після їжі і раннього насичення, тошнотою, рвотою, відрижкою та печією, які продовжуються більше 3-х місяців, при якому в процесі всестороннього обстеження пацієнта не вдається виявити ніяких органічних захворювань.

На сьогоднішний день ФД являється найбільш поширеною гастроентерологічною патологією, яка прийняла розміри епідемії- 20-40% населення країн Північної Америки, Західної Европи, Австралії і Японії мають ФД. Структура захворюванності в Україні співпадає з такою в країнах Західної Европи та Північної Америки. Тому вивчення причини, патогенезу, лікування ФД являються актуальними.

В останній час закордонними дослідниками виявлено патогенетичні механізми захворювання (гіперпродукція HCL, підвищення вісцеральної чутливості, порушення моторно-евакуаторної функції, розладнання пострандіальної акомодації шлунку і , можливо, запалення слизової оболонки шлунково-дуоденальної зони) та етиологічні предвісники (стреси і психологічні розладнання, H.pylori –інфекція).Установлено, що у більшості Н.р.-негативних пацієнтів з ФД це захворювання доповнюється «прихованими» психологічними розладнаннями, які дуже тяжко виявити в клініці. Якраз ці розладнання ( неврози,депресія) і стреси обумовлюють порушення таких функцій шлунково-дуоденальної зони, як моторно-евакуаторна і акомодативна. Відомо, що тільки у незначної частини цих пацієнтів відмічається підвищення кислотності шлункового соку.Відповідно останніх данних, у більшості захворювання ФД обумовлене порушенням вісцеральної сенсорної функції слизової оболонки шлунку – вісцеральною гіперчутливістю, тому симптоми часто виникають і при нормальних показниках рН. У хворих на ФД часто виявляють дуоденошлунковий рефлюкс ( в результаті порушення моторики і функції запирання сфінктера), який, можливо, усугубляє симптоматику на фоні підвищеної вісцеральної чутливості.

В лікуванні рекомендується застосовувати H.pylori-негативним хворим на ФД : антациди чи кислотосупресивні препарати (блокатори Н-2-гістамінових рецепторів чи ІПП), прокінетики. При відсутності клінічного ефекту від вищеперерахованих ліків назначають психотропні (седативні, нейролептики, транквілізатори, антидепресанти).Хорошо себе зарекомендував в лікуванні ФД – ДОМПЕРИДОН- селективний периферійний антагоніст допаміна. Який блокує периферійні D-2-рецептори слизової оболонки шлунку і 12-п.кишки. Домперидон – прокінетик, який підвищує тонус нижнього сфінктеру стравоходу, підсилює скорочувальну функцію шлунку, покращує координованість скорочень антрального відділку шлунку і 12-п.кишки, попереджує появу дуодено-шлункового рефлюкса, сприяє нормалізації моторики тонкої та товстої кишок.Із психотропних в гастроентерології найбільш часто застосовують атиповий нейролептик- СУЛЬПІРІД, який є похідним бензаміда, має властивості селективного антагонізму до D-2,D-3,D-4-рецепторів допаміна.Малі його дози зменшують тревогу і депресивну симптоматику, а також сприяють нормалізації моторно-евакуаторній активності шлунку і 12-п.кишки.

II. Навчальні цілі заняття

(з вказівкою рівня засвоєння, що планується)

II.1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися):                                                        α1

– про місце ХГта ФШД в структурі ХЗТ, поширеність у різних вікових та етнічних групах;

– про статистичні дані щодо захворюваності, частоти виникнення ускладнень, летальності, найближчого та віддаленого прогнозу хворих на ХГ та ФШД;

– про історію наукового вивчення ХГ та ФШД та внесок вітчизняних вчених;

II.2 Студент повинен знати (засвоїти):                                                                                  α2

– етіологію ХГ та ФШД;

– ключові ланки патогенезу ХГ та ФШД;

– клінічну класифікацію ХГ та ФШД;

– типові клінічні прояви ХГ та ФШД;

– лабораторну та інструментальну діагностику ХГ та ФШД;

– ускладнення ХГ і ФШД;

– принципи лікування ХГ і ФШД.

II.3 Студент повинен оволодіти:                                                                               

Навичками:                                                                                                                     α3

– збирання скарг та анамнезу захворювання;

– обстеження хворого на ХГ і ФШД та виявлення основних симптомів і синдромів;

– сформулювати та обґрунтувати попередній діагноз;

– визначення плану лабораторного та інструментального обстеження хворого (згідно протоколам діагностики ХГ);

Вміннями:                                                                                                                       α3

– інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних досліджень;

– провести диференційну діагностику з іншими клінічними станами, що супроводжуються подібними до ХГ проявами ( ФШД, виразкова хвороба, дуоденіти, панкреатити, холецистити, ІХС та ін.);

– надати рекомендації стосовно режиму та дієти хворого на ХГ та ФШД, враховуючи стадію захворювання, важкість стану та супутню патологію;

– скласти план лікування хворого на ХГ і ФШД (згідно протоколам лікування ХГ і ФШД) з урахуванням стадії захворювання, наявності ускладнень та супутньої патології.

–