Огляд та поверхнева пальпація живота.

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ-1

МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ

МОДУЛЬ-1 (4 КУРС)

ОСНОВИ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ (ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЯ)

Запоріжжя - 2008 р.

Тематичний план практичних занять

Змістового модуля 2: «Основи діагностики, лікування та профілактики основних хвороб органів травлення»

Тема 10:Основні симптоми гастроентерологічної патології. Методи дослідження в гастроентерології.

Кількість навчальних годин:5 годин

I. Актуальність теми. За останні 10 років поширеність захворювань травного тракту (весь клас) збільшилась на 53%. На сучасному етапі гастроентерологічні захворювання є важливою медичною та соціальною проблемою завдяки високої поширеності, розвитку тимчасової чи стійкої втрати працездатності, а в окремих випадках – важкого пребігу з розвитком ускладнень. Все це обумовлює важливість та актуальність вивчення основних клінічних симптомів гастроентерологічної патології та методів дослідження в гастроентерології

II. навчальні цілі заняття

(з вказівкою рівня засвоєння, що планується)

II.1 Студент повинен мати уявлення (ознайомитися):                                   α1

– поширеність захворювань органів травлення у різних вікових та етнічних групах;

– про історію наукового вивчення захворювань органів травлення та внесок вітчизняних вчених;

II.2 Студент повинен знати (засвоїти):                                                                      α2

основні симптомизахворювань органів травлення,

методи обстеження хворих.

II.3 Студент повинен оволодіти:                                                                                α3

Навичками:                                                                                                                   α3

– провести клінічне обстеження хворих: здійснити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із захворюваннями органів травлення, виявити основні гастроентерологічні скарги;

– визначити основні симптоми захворювань органів травлення;

– обґрунтувати застосування основних інвазивних та неінвазивних діагностичних методів, що застосовуються в гастроентерології, визначити показання та протипоказання для їх проведення, можливі ускладнення;

Вміннями:

- Опанування навичками трактування даних ендоскопічного дослідження травного тракту

- Опанування навичками трактування даних променевого (рентгенологічного та сонографічного) дослідження травного тракту та органів черевної порожнини

- Опанування навичками трактування даних дослідження секреторної функції шлунку (рН-метрії)

- Опанування навичками трактування даних мікробіологічного та біохімічного дослідження жовчі

- Опанування навичками трактування даних біохімічного (функціональні печінкові проби) аналізу крові

- Опанування навичками трактування даних імуноферментних досліджень крові та калу

III. Цілі розвитку особистості (виховні цілі)

– студент повинен навчитись дотримуватися правил поведінки, принципів лікарської етики та деонтології біля ліжка хворого на хронічний ентеріт;

– оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з пацієнтом та його родиною;

– засвоїти почуття професійної відповідальності за своєчасність та адекватність надання кваліфікованої медичної допомоги;

  VI. Основні питання, які розглядаються при вивченні даної теми (зміст заняття):

       - Синдроми при захворюваннях органів травлення;

       - Основні дані під час огляду та поверхневї пальпації живота.

- Методика глибокої ковзної методичної пальпації відділів кишківника та шлунка.

- Ендоскопічні методи дослідження травного тракту, їх трактування;

-Променеве (рентгенологічне та сонографічне) дослідження травного тракту та органі вчеревної пророжнини;

-Дослідження секреторної функції шлунку (РН-метрія);

-Мікробіологічне та біохімічне дослідження жовчі;

-Біохімічний аналіз крові (функціональні печінкові проби);

-Імуноферментне дослідження крові та калу.

VII. Методичні вказівки до роботи на практичному занятті.

На початку заняття проводиться тестовий контроль вихідного рівня знань, потім – самостійна робота студентів з хворими. Під керівництвом викладача

проводиться збір скарг, їх деталізація, визначаються основні симптоми (задишка, ядуха, кашель, біль у грудній клітці та інші). Проводиться детальне фізикальне обстеження. В учбовій кімнаті вивчається історія хвороби хворого, детально обговорюються отримані показники клінічного та інструментального обстеження, накреслюється план подальшого обстеження. Особлива увага приділяється сучасним методам діагностики захворювання.

В кабінеті функційної діагностики студенти приймають участь в обстеженні хворих, аналізують отримані дані.

Технологічна карта проведення заняття

VІII. Методичні матеріали за темою практичного заняття.

Розпит та огляд хворих із захворюваннями шлунково–кишкового тракту.

Огляд та поверхнева пальпація живота.

До основних симптомів захворювань травної системи відноситься група диспепсичних симптомів і синдромів.

Порушення апетиту (зниження або підвищення) зустрічається при багатьох захворюваннях. Зниження апетиту часто спостерігається у хворих хронічним гастритом зі зниженою секреторною функцією шлунка, при різних інтоксикаціях, інфекційних хворобах. Повна відсутність апетиту (анорексія) характерна для раку шлунка. Посилення апетиту зустрічається при цукровому діабеті, у видужуючих хворих, при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.

Більє одним ізосновних симптомів поразки шлунково-кишкового тракту.Часто біль зв'язаний із прийомом їжі. Відповідно часу, що пройшов з моменту вживання їжі до появи болю, прийнято виділяти ранній і пізній біль. Ранній біль з'являється через 30-60 хвилин після їжі і більш характерний для поразки шлунка з локалізацією його у надчеревній ділянці. Пізній біль виникає через 1,5 – 3 години після їжі і характерний для хворих дуоденітом і виразковою хворобою дванадцятипалої кишки. У таких хворих нерідко відзначається голодний, нічний і сезонний (весна, осінь) біль з локалізацією в надчеревній ділянці праворуч від серединної лінії. Біль, при поразці кишечнику частіше носить спастичний характер, зв'язана з актом дефекації і локалізація його залежить від того, який відділ кишечнику уражений. При захворюваннях печінки і жовчних шляхів біль найбільш часто локалізується в правому підребер'ї. По характеру біль може бути тривалий чи нападоподібний, тупий чи гострий, сильний чи помірно виражений. Нападоподібний біль (жовчна чи печінкова колька) виникає раптово і швидко набуває надзвичайно інтенсивного характеру, найчастіше спостерігається при жовчнокам’яній хворобі.

Блювота– складний рефлекторний акт мимовільного викидання вмісту шлунка через стравохід, глотку, порожнину рота і носові ходи. Прийнято виділяти блювоту центрального, рефлекторного і токсичного походження. Блювота центрального походження з'являється при підвищенні внутрічерепного тиску (при пухлинах мозку, гіпертонічному кризі), при морській і повітряній хворобі. Токсична блювота виникає при екзогенних (алкоголь, отрути) і ендогенних (хронічна ниркова недостатність, токсикоз вагітних) інтоксикаціях. Рефлекторна блювота – будь-який сильний біль, наприклад, при нирковій чи печіночній кольці, може рефлекторно викликати появу блювоти. Характерною рисою блювоти при захворюваннях шлунка (наприклад, при виразковій хворобі) є те, що вона приносить полегшення, у зв'язку з чим, хворі можуть викликати її штучно з метою зменшення болю. Велике діагностичне значення мають такі ознаки, як кількість блювотних мас, їхній запах, колір, консистенція, характер залишків їжі, наявність патологічних домішок. Так, великий обсяг блювотних мас їжею, з'їденою напередодні, із запахом сірководню чи «тухлих яєць», спостерігається при стенозі воротаря. Кривава блювота чи блювота «кавовою гущавиною» є симптомом гастродуоденальної кровотечі.

Нудота виражається в неприємному тиску в надчеревній області, що супроводжується запамороченням, пітливістю, зблідненням шкірних покривів. Нудота нерідко передує блювоті й обумовлена тими ж причинами, що і блювота. Нудота часто спостерігається в хворих хронічним гастритом, виразковою хворобою, при раку шлунка, також може виникати після порушення дієти.

Печія – відчуття жару і паління за грудиною й в області мечоподібного відростка, у результаті подразнення слизової оболонки нижньої частини стравоходу частіше кислим вмістом, що закидається зі шлунка. Порушення тонусу нижньої частини стравоходу і кардіальної частини шлунка сприяє закиданню шлункового вмісту в стравохід.

Відрижка– являє собою мимовільне виділення зі шлунка в порожнину рота газів чи невеликої кількості їжі. Відрижка може бути кислою (при підвищеній секреції шлункового соку) і гіркою (при попаданні в шлунок жовчі з дванадцятипалої кишки). Гнильна відрижка з запахом сірководню («тухлих яєць») указує на тривалу затримку їжі в шлунку у хворих з декомпенсованим стенозом воротаря. Відрижка повітрям може іноді спостерігатися й у здорових осіб при переїданні, уживанні газованих напоїв.

Шлунково-кишкова кровотеча– одне з найбільш серйозних ускладнень різних захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки. Найбільше часто шлункова кровотеча зустрічається при виразковій хворобі, раку шлунка, ерозивному гастриті, варикозному розширенні вен шлунка. Основними ознаками шлункової кровотечі є блювота з кров’ю і дьогтеподібний чорний стілець (мелена). У хворих зі збереженою кислотністю шлунка блювотні маси мають вид кавової гущавини, що обумовлюється утворенням солянокислого гематина. Мелена часто супроводжується кривавою блювотою, хоча може виникати і без неї, і з’являється звичайно через 8-12 годин після кровотечі. У тих випадках, коли джерело кровотечі локалізується в товстій кишці, у калі відзначається домішка незміненої крові. При дизентерії, раку товстого кишечнику кров звичайно перемішана з калом, при геморої спостерігається виділення свіжих крапель крові наприкінці акта дефекації.

 Метеоризм(здуття живота) виникає в результаті посиленого газоутворення в кишечнику. Причиною може служити вживання продуктів, що містять велику кількість рослинної клітковини і крохмалю (бобові, капуста, картопля), надмірному заковтуванні повітря, порушенні виділення газів з кишечнику (непрохідність кишечнику), розладах травлення унаслідок ферментної недостатності й ін.

Пронос(діарея) являє собою прискорене (більш 2 разів на добу) випорожнення кишечнику з виділенням рідких калових мас. Пронос зустрічається при різних кишкових інфекціях (дизентерія, холера), запальних захворюваннях кишечнику (ентерит, коліт), хронічному гастриті зі зниженою секрецією, хронічному панкреатиті зі зниженою зовнішньосекреторною функцією підшлункової залози, функціональних захворюваннях (синдром роздратованого кишечнику).

Запор(обстипація) – це затримка спорожнювання кишечнику більш двох діб. При запорах вміст води в калі зменшується, він стає твердим, виділяється з напругою. Запори поділяються на органічні (пухлини товстого кишечнику, спайки) і функціональні. Серед функціональних причин виділяють: аліментарні (в результаті малорухливого способу життя, недостатнього споживання рослинної клітковини і рідини), нейрогені (спастичні або атонічні запори), проктогені запори (при геморої, тріщинах анального отвору) і ін.

Дослідження органів черевної порожнини починається з загального огляду та огляду живота хворого. Огляд живота проводять, як у вертикальному, так і в горизонтальному положенні хворого. Під час огляду звертають увагу на форму живота, забарвлення шкіри, на наявність загального чи місцевого випинання, метеоризм, стан пупка, на видиму перистальтику.

Передню поверхню живота за допомогою горизонтальних ліній ділять на три частини. Верхня частина живота або надчерев’я знизу обмежена лінією, що з’єднує нижні краї обох десятих ребер; середня частина або мезогастрій обмежена знизу лінією, яка з’єднує обидві передні верхні ості клубової кістки; нижня частина живота або підчерев’я розташована безпосередньо під мезогастрієм. Кожну частину живота ділять вертикальними серединно-ключичними лініями на три ділянки. В надчеревній ділянці з обох боків розташовані дві підреберні ділянки – права й ліва, а між ними в середині знаходиться надчеревна ділянка. У мезогастрії з обох боків лежать здухвинні або бічні ділянки, у середині між ними є пупкова ділянка. Надчерев’я з обох боків має праву і ліву пахвинні ділянки, між якими розташована надлобкова ділянка.

Форма живота залежить від конституції хворого. Збільшення живота може бути рівномірним і нерівномірним. Рівномірне збільшення розмірів живота спостерігається при ожирінні, вагітності, метеоризмі, скупченні в черевній порожнині вільної рідини (асциті). Нерівномірне (асиметричне) випинання буває при значному збільшенні печінки, селезінки, пухлинах у черевній порожнині, при великих кістах (яєчника, підшлункової залози). У випадку утруднення кровообігу у воротной вені (при цирозі печінки, здавлюванні чи тромбозі воротної вени) на передній черевній стінці чітко проглядаються венозні коллатералі, що розташовуються навколо пупка і направляються від нього променеподібно ("голова медузи"). При огляді живота можна також виявити грижові випинання, видиму перистальтику кишечнику (при непрохідності кишечнику), післяопераційні рубці.

При поверхневій орієнтованій пальпації визначають напруження м'язів черевного преса, наявність болісності і її локалізацію. Поверхневу пальпацію проводять однією або двома долонями, покладеними плазом, з витягнутими пальцями, і без натискання на стінку живота. Широкими і легкими ковзними рухами послідовно обстежують весь живіт. Якщо відома локалізація болю, то пальпацію слід почати з протилежного місця.

У нормі черевна стінка повинна бути м'якою, податливою, безболісною. Крім цього під час пальпації звертають увагу на стан шкірного покриву живота і підшкірної клітковини, виявляють наявність грижових випинань та інші зміни. Під час пальпації живота може визначатися болісність і напруга м'язів передньої черевної стінки. При запаленні очеревини відчуття болю різко посилюється в момент швидкого відняття від черевної стінки занурених в живіт пальців – симптом Щоткіна-Блюмберга. Посилення болю зумовлене несподіваним струсом запаленої очеревини в момент відняття пальців.

Асцит можна виявити під час огляду хворого, а також перкуторним методом і методом флюктуації. Живіт збільшується внаслідок накопичення в черевній порожнині значної кількості вільної рідини. Якщо хворий стоїть, то рідина збирається в нижніх відділах живота і нагадує собою наполовину заповнений мішок, що нижньою частиною виступає вперед. Коли хворий лежить, то рідина розташовується внизу і по боках живота. У середній частині живіт стає пласким і набуває форми жаб’ячого. За наявності значного асциту випинається пупок. Наявність у черевній порожнині вільної рідини можна визначити за допомогою методу перкусії. У положенні хворого стоячи рідина розташовується в нижніх відділах живота і над нею відзначається тупість. Якщо під час перкусії хворий перебуває в положенні лежачи, то тупість буде визначатись у бічних відділах живота. Якщо хворого перевернути на бік, то в нижній частині живота буде тупість, а в верхній частині тупість зміниться на тимпанічний звук. Асцит також можна діагностувати методом флюктуації. Долоню лівої руки лікар кладе на бічну поверхню правої половини живота пацієнта. Пальцями правої руки наносить короткі слабкі удари по бічній поверхні протилежної половини живота. Якщо в черевній порожнині є вільна рідина, то ліва рука відчуває поштовхи в результаті коливання рідини, що зумовлено ударами правої руки.