Диагностические критерии стратификации риска

Как видно из представленной таблицы, проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней рассматриваются на сегодняшний день как более сильные прогностические факторы по сравнению с традиционными факторами риска.

Особая ценность такого подхода заключается в том, что уровень АД утрачивает главенствующую роль в выборе тактики лечения.

Группа низкого риска. Эта группа включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней о сопутствующих заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%. У этой группы больных медикаментозной терапии должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 месяцев.

Группа среднего риска. Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составляет 15-20%. Медикаментозной терапии должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 месяцев.

Группа высокого риска. К этой категории относятся больные, имеющиепоражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных - более 20%.

Группа очень высокого риска. К этой группе больных относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный ИМ, операция реваскуляризации миокарда, сердечная недостаточность, перенесенный мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, ретинопатия III-IV степени) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

Выявление пациентов с высоким и очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений считается основанием для безотлагательной и интенсивной медикаментозной гипотензивной терапии.

В России по-прежнему остается актуальным использование 3-х стадийной классификации болезни, основанной на поражении "органов-мишеней" (ВОЗ, 1962). При этом следует обратить внимание на то, что ряд пунктов, касающихся оснований для установления стадии болезни, существенно изменен по сравнению со старой классификацией, что продиктовано значительным расширением представлений о взаимодействии АГ с другими факторами.

Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в "органах-мишенях", выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и/или нескольких изменений со стороны органов-мишеней.

· Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография).

· Протеинурия и/или легкое повышение концентрации креатинина (0,13-0,2ммоль/л).

· Ультразвуковые или рентгенологические данные о наличии атеросклероза сонных, подвздошных и бодренных артерий, аорты.

· Ангиопатия сетчатки.

Гипертоническая болезнь III стадии выставляется при наличии одного и/или нескольких следующих признаков:

· Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (ишемический инсульт или кровоизлияние в мозг) или динамическое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе.

· Перенесенный инфаркт миокарда, имеющаяся стенокардия и/или застойная сердечная недостаточность.

· Почечная недостаточность (концентрация креатинина в плазме > 0,2ммоль/л).

· Патология сосудов

· Расслаивающая аневризма;

· Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с клиническими проявлениями.

· Гипертоническая ретинопатия высоких градаций (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва).

Установление III стадии болезни в данной классификации не столько отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией сердца (в частности стенокардией), сколько говорит о тяжести структурно-функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе.

Наличие перечисленных выше проявлений со стороны органов и систем автоматически относит больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления наиболее тяжелой стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При этом уровень самого повышения давления в данной классификации не учи­тывается, что является ее существенным недостатком.

Если значение САД или ДАД подпадает сразу в 2 соседние категории, то больного следует отнести к более высокой категории. При формулировке диагноза гипертонической болезни желательно указание не только стадии заболевания, но истепени тяжести. Кроме того, в связи с важностью для прогноза рекомендуется указывать наличие клинически значимого поражения "органов-мишеней".

Примеры формулировки диагноза: (жирным шрифтом указаны обязательные формулировки, остальные моменты указываются на усмотрение врача, но желательны).

· Гипертоническая болезнь II стадии.

Степень 3.Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).

· Гипертоническая болезнь III стадии. ИБС.Стенокардия напряжения,II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).

· Гипертоническая болезнь II стадии.Атеросклероз аорты, сонных артерий, Риск 3 (высокий).

· Гипертоническая болезнь III стадии.Степень - 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).

· Гипертоническая болезнь I стадии.Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).

· Гипертоническая болезнь III стадии.Степень - 2. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (перенесенный инфаркт в 1996 году), мерцательная аритмия, тахиформа Н IIБ. Ангиопатия сетчатки. ХПН. I ст.Риск 4.