Организация питания пациентов в стационаре.

Общее руководство лечебным питанием в стационарах осуществляет главный врач или его заместитель по лечебной части, а в отделениях – заведующий отделением.

Врач – диетолог обеспечивает организацию лечебного питания во всех отделениях, осуществляет руководство диетсестрами.

Диетсестра осуществляет контроль за работой пищеблока и соблюдением санитарно-гигиенических правил. Подчиняется врачу-диетологу.

Составление порционного требования(форма №-1-84)

1. При поступлении в стационар каждому пациенту, в зависимости от заболевания, врач назначает диету и записывает в листе назначений.

2. Палатная медсестра, проверяя листы назначений, подаёт сведения в двух экземплярах о количестве пациентов и назначенных диетах старшей медсестре и раздатчице в буфет с указанием номера палаты, Ф.И.О. и места приёма пищи (палата). При наличии у пациента аллергии на определенный продукт – на него составляют индивидуальное требование с заметой этого продукта.

3. Старшая медсестра суммирует полученные данные, оформляя порционное требование на отделение. Заведующий отделением и старшая медсестра подписывают порционник, передают на пищеблок больницы, учитывая всех поступивших пациентов до 12 часов дня. Выписываемых в данный день не учитывают. Пациентов, поступивших вечером или в ночное время, фиксирует медсестра приемного отделения.

 Разработаны 15 диет по Единой номерной системе диет М.И. Певзнера назначаемых при различных заболеваниях, и специальные разгрузочные диеты, предусматривающие частичное голодание для разгрузки пораженных органов и систем. При сочетании у больного нескольких заболеваний ему подбирают индивидуальную диету.

Диета 0- Первые дни после операций на органах пи-щеварения; при прекоматозных состояниях.    Максимально механически и химически щадящее питание (жидкая, полу- жидкая, желеобразная, протёртая пища). Резко ограничена поваренная соль. Приём пищи каждые 2 ч в малом количестве

Диета 1 - Обострение язвенной болезни и гастрита Механическое, термическое и химическое щажение слизистой желудка и 12-перстной кишки. Консистенция пищи преимущественно протертая. Кулинарная обработка пищеварение. Прием 5-6 раз в сутки

Диета 2- Хронический гастрит с секреторной недостаточностью.Механически щадящая, но способствующая повышению желудочной секреции пища. Кулинарная обработка - пища вареная, запеченная

Диета 3 - Хронические заболевания кишечника с преобладанием запоров.Увеличение в диете продуктов, богатых растительной клетчаткой, усиливающих моторную функцию кишечника

Диета 4 - Острые энтероколиты, обострение хронического колита, резко выраженные профузные поносы, диспепсические явления кишечника .Химически, механически и термически щадящая кишечник пища. Кулинарная обработка паровая, протертая. Периодичность 5-6 раз в сутки

Диета 5 - Гепатиты, холециститы, циррозы печени.Максимальноещажение печени. Ограничение животных жиров и экстрактивных веществ, повышенное содержание углеводов. Пища не измельчается! Исключить жарение! Периодичность 5-6 раз в сутки

Диета 6 - при подагре ,мочекаменной болезни с отхождением камней, состоящих преимущественно из уратов .Состав: молоко, молочные продукты, хлеб белый и черный, сахар, мед, супы вегетарианские овощные, молочные и фруктовые крупяные изделия, все сладкие фрукты, варенье, соки фруктовые и ягодные, морковь, салат, огурцы. Из приправ - лимон, уксус, лавровый лист. Яйца, мясо, рыба нежирная - 2-3 раза в неделю. Количество поваренной соли снижают до 6-8 г; вводят в большом количестве жидкость (до 2-3 литров), добавляют витамины С и B1. Исключаются: пряные экстрактивные вещества, мясные супы и отвары, печень, почки, мозги, жареное, копченое мясо, жареная рыба, рыбная уха, сало, селедка, сардины, анчоусы, шпроты, кильки, паштеты, грибы, бобовые, щавель, шпинат, кофе, како, шоколад, алкогольные напитки.

Диета 7 - Заболевания почек.Ограничение соли (1-5 г на руки больному), ограничение жидкости (800-1000 мл). Ограничение экстрактивных веществ, пряностей. Кулинарная обработка - жарение, на пару

Диета 8- Ожирение.Ограничение энергетической ценности пищи за счет углеводов и жиров. Соответственно увеличение белка. Ограничение соли и жидкости, экстрактивных веществ, пряностей, приправ. Увеличение растительной клетчатки. Периодичность 5-6 раз в сутки

Диета 9 - Сахарный диабет.Ограничение или полное исключение рафинированных углеводов, ограничение холестеринсодержащих продуктов. Кулинарная обработка – преимущественно отваривание, ограничение жарения

Диета 10 -Болезни сердечно - сосудистой системы.Ограничение животных жиров, холестериносодержащих продуктов, поваренной соли. Кулинарная обработка - отваривание, запекание. Периодичность 5-6 раз в сутки

Диета 11- показан при туберкулезе легких, костей, лимфатических узлов, суставов при нерезком обострении процесса, понижении веса, после перенесенных операций, инфекционных заболеваний, травм при отсутствии поражений органов пищеварения Кулинарная обработка и температура пищи обычная. Рекомендуются все продукты за исключением следующих: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема. Режим питания 5-6 раз в день.

Диета 12-показан при функциональных заболеваниях нервной системы Стол разнообразный; Исключаются острые приправы, крепкие наваристые супы, копчености, жирные, жареные блюда, особенно мясные, действующие возбуждающе на нервную систему, алкоголь, крепкий чай, кофе, несколько ограничивают мясо и соль. Рекомендуются блюда из печени, языка, молочные продукты и бобовые, содержащие соли фосфора.

Диета 13-При лихорадочных состояниях, ангине.Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями, 2100-2200 ккал/день, пищу готовят в рубленном и протертом виде, варят на воде или водяной бане. Соль 10 г, жидкость 2 л и более

Диета 14- показан при почечнокаменной болезни с отхождением камней, состоящих преимущественно из оксалатов .Состав: блюда из круп, мучные блюда, сахар, мед, варенье, хлеб белый и черный, хлеб из пшеничных отрубей, вареные мясо, рыба, овощные, фруктовые супы, овощи, фрукты (выведению из организма щавелевой кислоты способствуют яблоки, груши, айва, кизил),. Ограничивают масло, продукты, богатые солями кальция, мясные, рыбные супы; поваренной соли - до 5-8 г; добавляют витамин С; обильное питье (минеральные воды "Нафтуся", "Ессентуки" N4, 17, 20, "Смирновская"). Исключаются продукты, богатые щавелевой кислотой (щавель, шпинат, петрушка, бобы, крыжовник, шоколад), и экстрактивные вещества, пряности, алкогольные напитки.При отхождении камней, состоящих преимущественно из фосфатов, показаны: хлеб белый, черный с отрубями, мучные, крупяные изделия (также из сдобного теста), отварные мясо, рыба, сахар, мед; в ограниченном количестве - супы мясные, рыбные, консервы мясные, рыбные, масло; поваренной соли - до 5-8 г. Добавляют витамины А,С, группы В. Исключаются алкогольные напитки, пряности, крепкий чай, кофе, острые закуски, фрукты, ягоды, зелень, овощи, кроме брусники, бобовых.

Диета 15-Все заболевания при отсутствии показаний к назначению специальной диеты       Полноценная диета с удвоенным количеством витаминов и исключением жирных мясных блюд. Регулярность 5-6 раз в сутки.Необходимая диета и длительность её применения определяются врачом и зависят от заболевания, состояния пациента и переносимости им назначенной диеты. Номер диеты врач записывает в медицинскую карту в листе назначений.

Различают кормление естественное и искусственное. К последнему относится:

1. Кормление через назогастральный зонд ( устанавливают на 2-3 недели). Проверить наличие зонда в желудке можно тремя способами – получение желудочного сока через зонд шприцом; введение 30мл воздуха через зонд с прослушиванием через фонендоскоп звуков прохождения воздуха через воду; состояние пациента – нормальное дыхание и цвет лица.

2. кормление через гастростомическую трубку пациента с гастростомой.

3. Парентеральное кормление

4. Питательная клизма.

 Оптимальной является централизованная система приготовления пищи, когда в одном помещении больницы приготавливается пища для всех отделений, а затем доставляется в каждое отделение в маркированных теплоизолирующих ёмкостях (термосы или плотно закрывающаяся посуда). При выдаче на пищеблоке блюд для буфетных отделений температура готовой пищи должна быть: первых – не ниже 75° С, вторых – не ниже 65° С, холодные блюда и напитки – от 7 до 14°С. Срок раздачи готовых блюд не должен превышать 2 часов от момента приготовления (СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»).

Раздача пищи

1. Раздачу пищи осуществляют буфетчица (раздатчица) и палатная медсестра в соответствии с данными порционного требования.

2. Кормление тяжелобольных осуществляет медсестра у постели пациента.

3. Пациенты, находящиеся на общем режиме, принимают пищу в столовой.

4. Пациентам, находящимся на палатном режиме, буфетчица и палатная медсестра доставляют пищу в палату на специальных столиках.

5. Перед раздачей пищи медсестра и буфетчица должны надеть халаты, маркированные «для раздачи пищи», вымыть руки.

6. Санитарки, занятые уборкой помещений, к раздаче пищи не допускаются.

7. Категорически запрещается оставлять остатки пищи и грязную посуду у постели

 пациента.

Лекция 4

Уход за стомами.

Стома - это отверстие из какого-либо органа, выполненное хирургиче­ским путем, когда при травмах, воспалительных процессах, онкологических заболеваниях удаляются участки пораженной ткани или восстанавливается проходимость. Обычно стома имеет округлую или овальную форму и здоро­вую розовую окраску (как в полости рта). В зависимости от того, из какого органа отверстие, стома получает свое название.

Гастростомия (gastrostomy)

Это хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного наружного свища желудка. Обычно гастростомия выполняется для обеспечения непосредственного поступления пищи и жидкости в желудок, когда проглатывание невозможно вследствие какого-либо заболевания или непроходимости пищевода. Иногда гастростомия выполняется временно после операций на пищеводе для облегчения процесса его заживления.

Показанием к гастростомии является: рак пищевода, рубцовые стриктуры пищевода, химические ожоги пищевода.

Сестринский процесс при наличии у пациента гастростомы:

I – этапсестринского процесса. Сестринское обследование.

Основная задача медицинской сестры оценить состояние кожи пациента и определить, может ли возникнуть какая либо задержка в заживлении послеоперационной раны в связи с наличием системных заболеваний ( например, сахарный диабет, рак).

В послеоперационном периоде оцениваются:

-Потребности пациента в жидкости и пище

-Состояние гастростомической трубки и послеоперационного шва с точки зрения развития инфекции.

-Оценивает реакцию пациента на изменения в строении его организма и понимания способов питания.

II этап сестринского процесса: постановка диагноза.

Сестринские диагнозы.На основании результатов оценки состояния пациента могут быть установлены следующие сестринские диагнозы:

-Несбалансированное питание;

-Риск развития инфекции в связи с наличием раны и гастростомической трубки;

-Нарушенное восприятие строение тела в связи с наличием гастростомы;

-Риск недостаточного выполнения терапевтического режима в связи с недостатком знаний об уходе.

III – этап сестринского процесса. Планирование и цели.

Основными целями для пациента могут быть:

-Достижение оптимального уровня питания

-Предотвращение инфекции

-Поддержание целостности кожных покровов

'Приспособление к изменениям в строении организма

-Приобретение знаний и навыков самообслуживания и предотвращение осложнений.

Планирование сестринского вмешательства.

1. Удовлетворение потребностей в питании

Первое жидкое кормление проводится через два часа после операции, обычно вводят воду и 10% глюкозу. При первом кормлении вводят не более 30 – 60 мл жидкости. На второй день увеличивают до 180 – 240 мл, при этом проверяется, как переносится питание и нет ли протекания жидкости вокруг гастростомической трубки. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 250 -500 мл, а число кормлений уменьшают до 4 раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу, но не глотать, при таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.

Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смешать в миксере. В смеси вводят сырые яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки, для лучшего усвоения добавляют желудочный сок.

2. Обеспечение ухода за гастростомой и предотвращение инфекции.Медицинская сестра проверяет положение трубки, оценивает остаточный объем в желудке и один раз в день проворачивает трубку или стабилизирующий диск, чтобы закрепить стому в желудке.Над отверстием гастростомической трубки накладывают асептическую повязку. Повязка защищает кожу вокруг стомы от затекания желудочных кислот и смесей для кормления.Кожа вокруг стомы требует специального ухода, поскольку на ней может возникать раздражение от ферментативного действия желудочного соков, просачивающихся вокруг трубки. Без обработки кожа мацерируется, кровоточит и становится болезненной.

План сестринского вмешательства ухода кожей вокруг гастростомы:

-Кожу вокруг гастростомы гладко выбрить.

-Промыть теплой кипяченной водой или раствором фурацилина 1: 5000, или 10% раствором танина, или 0,5 % раствором марганцево – кислого калия.

-Подсушить с помощью салфеток.

-По назначению врача нанести индифферентную мазь, пасту, присыпку: цинковая паста, паста Лассара, дерматоловая паста, мазь “Стомачетив”; присыпки: сухой танин, тальк, каолин.

-После впитывания остатки снять салфеткой.

3.Адаптация пациента к изменениям в схеме тела.

Пациент с гастростомой испытывает стресс связанный с выраженным нарушением строения организма. Прием пищи, как физиологический и социальный акт в привычном смысле для него не существует. Пациент также осознает, что такое терапевтическое вмешательство, как гастростомия, проводится только в случае наличия тяжелого, хронического или возможно смертельного заболевания.

Медсестре необходимо обсуждать цели и режимы кормления через гастростому. Проводить беседы помогающие пациенту принять ожидаемые перемены и избавиться от потрясения. Приспособление к изменениям в строении организма занимает определенное время и требует поддержки и понимания со стороны семьи. Необходима проверка наличия существующей системы поддержки семьи.

V- этап сестринского процесса. Оценка результатов. Ожидаемые результаты со стороны пациента.

Ожидаемые результаты со стороны пациента могут быть следующими:

1.Достигнут достаточный уровень поступления питательных веществ .

-Переносится количество и частота кормлений через гастростому;

-Перед каждым кормлением остаточный объем в желудке не превышает 50 мл;

-Вес стабилен или увеличивается.

2. Нет признаков инфекции или нарушения целостности кожи.

-Кожа вокруг выхода гастростомыинтактна;

-Нет отделяемого из послеоперацинного шва.

3.Принимаются изменения в строении организма

-Возможно обсуждение ожидаемых перемен;Просьба пообщаться с кем – то, кто перенес такую же процедуру.

4. Демонстрируются навыки управления режимом питания;

-Обращается с оборудованием надлежащим образом;

-Демонстрирует, как поддерживать проходимость гастростомической трубки;

-Ведет точные записи о приеме пищи.

5.Не допускаются осложнения

-Рана зажила;

-Гастростомическая трубка остается в норме на протяжении всей терапии.

               Уход за кишечнымистомами.

I – этап сестринского процесса. Сестринское обследование

II – этап сестринского процесса. Сестринские диагнозы

-Способность нормально выделять продукты жизнедеятельности

-Нарушение адекватного питания

-Нарушение безопасности в повседневной жизнедеятельности

-Дефицит самоухода

-Нарушение психологической адаптации к наличию стомы

-Риск недостаточного выполнения терапевтического режима в связи с недостатком знаний об уходе.

III – этап сестринского процесса. Планирование сестринского вмешательства.

-Уход за стомой

-Использование калоприеника

-Рекомендации по питанию

-Реабилитация стомированных пациентов

1. Обеспечение ухода за колостомой и предотвращение инфекций.

Обработка колостомы:

-удалить выделяемые жидкие или оформленные каловые массы;

-промыть стому теплой кипяченой водой;

-обработать кожу вокруг колостомы теплой кипяченой водой и подсушить салфетками;

-нанести на кожу пасту Лассара (дерматоловую или цинковую пасты) или мазь "Стомагезив";

-удалить излишки пасты или мази после впитывания с помощью салфеток;

-наложить на выступающую слизистую оболочку ("розочку") салфетку, смазанную вазелином;

-закрыть свищ марлей;

-наложить на повязку вату;

-укрепить повязку бинтом или бандажом.

2. Использование калоприемника

После формирования свища (колостомы) можно применять калоприемники.

Приготовить:

-новый калоприемник (соответствующего типа и размера);

-мерку (трафарет) для проверки размера стомы - он может меняться;

-мазь "Стомагезив" или паста Лассара;

-бумажные полотенца или салфетки;

-бумажный мешочек, пластиковый пакет или газету (для использованного калоприемника);

-небольшие ножницы (желательно с одним закругленным и другим острым концом);

-запасной зажим (для дренируемых калоприемников);

-маленькое зеркальце.

Все эти предметы Вам потребуются для ухода за стомой, поэтому их следует хранить в одном месте в закрытом контейнере с крышкой и в готовом для использования виде.

Для смены калоприемника следует:

-подготовить чистый калоприемник (ножницами следует увеличить центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя колостому);

-осторожно отделить использованный калоприемник, начиная с верхней части. Старайтесь не тянуть кожу;

-выбросить использованный калоприемник, поместив его в бумажный или пластиковый пакет или в контейнер отходов класса Б;

-кожу вокруг стомы вытереть, используя сухие марлевые или бумажные салфетки;

-промыть стому теплой кипяченой водой;

-кожу вокруг стомы промыть теплой кипяченой водой;

-промокнуть салфетками кожу досуха (нельзя использовать вату, так как она оставляет ворсинки);

-кожу вокруг колостомы смазать кремом "Стомагезив" или пастой Лассара;

-избыток крема убрать марлевой салфеткой;

-с помощью мерки промерить заново размер колостомы;

-приклеить на стому чистый калоприемник, пользуясь инструкцией изготовителя.

3. Рекомендации по питанию пациентов илеостомой.

Пациенту с иеостомой в течении 4 – 6 недель после операции необходимо избегать богатой клетчаткой продуктов. В последующем богатые клетчаткой продукты можно употреблять в небольших количествах. В первые месяцы после операции тонкая кишка лишь частично способна компенсировать способность всасывать воду и минеральные соли, вырабатывать некоторые витамины. Возможность накопления и регулярного выделения кишечного содержимого утрачена полностью. К концу второго месяца тонкая кишка адаптируется настолько, что большая часть пациентов может вернуться к прежнему режиму и характеру питания. Пищу рекомендуют принимать регулярно, небольшими порциями. Опорожнение кишечника ускоряют продукты, содержащие большое количество сахара ( сахар, мед, фрукты), богатые поваренной солью (соленья, маринады), черный хлеб, зеленая фасоль, шпинат, кефир, Для выбора правильного режима питания пациенту с илеостомой после операции нужно завести дневник. В нем необходимо записывать употребляемые продукты, их количество и время приема, а также время опорожнения кишечника через стому. Нужно обязательно отмечать появление болей и количество выделяемой мочи. Ведение подобного дневника в течении 4 – 6 недель позволяет точно установить, какие продукты лучше употреблять.

Дневник питания пациента.День недели ;Час;Продукты;количество;Стул:-консистенция и количество

; выделение:газы,запах;Особыеотметки:боль. количество мочи и др.

V- этап сестринского процесса. Оценка результатов.

Оценка результатов сестринского вмешательства основывается на возможности пациента принимать информированные решения, касающихся планируемых методов лечения, употреблять сбалансированное питание, поддерживать оптимальную массу тела. Пациент или члены семьи должны описывать и демонстрировать умение обращения со стомоймедсестре.Регистрировать параметры жизненно важных функций, обмена веществ, реакцию на психологическую поддержку.

Какие проблемы могут быть при использовании калоприемников?

-Аллергические реакции;

-Воспаление и мацерация кожи вокруг стомы (как правило, из-за недостаточного ухода за кожей или большего, чем необходимо, размера вырезаемого отверстия, негерметичности системы или резкой смены калоприемника);

-Грибковые инфекции (как правило, связаны с угнетением иммунной системы, на фоне химио- или лучевой терапии, при сахарном диабете и лечении большими дозами антибиотиков).

Уход за трахеостомой.

Трахеостомия — введение в трахею через разрез кожи специальной трубки для обеспечения дыхания.

Показания к операции - заболевания или острые состояния, при которых нарушается поступление воздуха в трахею, в случаях необходимости длительной искусственной вентиляции легких.

Основными показаниями к трахеостомии являются:

1. Острый стеноз гортани: инородные тела ,химические и термические ожоги,дифтерия,ложныйкруп,эпиглоттис,двусторонний паралич голосовых складок,опухоль

2. Нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева:тяжелая черепно – мозговая травма

,острая недостаточность мозгового кровообращения,опухоль головного мозганарушениекаркасности грудной клетки,кома с нарушением глоточного и кашлевого рефлексов,длительный астматический статус,массовые пневмонии

3. Некомпетентность нервно-мышечного аппарата дыхания:бульбарная форма полиомиелита,полирадикулоневрит,повреждение спинного мозга в шейном отделе,нейроинфекции (столбняк, бутулизм, бешенство),тяжелая форма миастении

          Для правильного ухода за трахеостомой необходимо сохранять проходимость трахеи и канюли, что предусматривает:

-извлечение трахеостомической канюли из трахеостомы - для этого развязывают фиксирующие завязки, сдувают шприцем манжетку и извлекают канюлю;

-очищение внутреннего прохода канюли от слизи и корок с помощью марлевого тампона и кипяченой воды. Такую манипуляцию повторяют дважды в сутки после извлечения трубки из трахеи;

-введение канюли в трахеостому после того, как канюля была очищена. Ее вставляют ввинчивающим движением. Причем в начале движения трахеостомической канюле придают такое положение, что ее "ушки" лежат по оси трахеи, а по мере продвижения совершают поворот на 90°;

-очищение трахеи и верхних отделов бронхов от застоявшейся мокроты, которая под действием сухого воздуха быстро превращается в корки. Для этого больной должен самостоятельно или с помощью медсестры закапать в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), можно в сочетании с ферментным препаратом (хемотрипсин). Эти вещества разжижают мокроту и слизь. После закапывания надо попросить больного откашляться.

Такую процедуру в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует помнить, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению - асфиксии. Засохшая мокрота при сильном кашлевом толчке может оторваться от стенок канюли и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей.

Для ухода за кожей вокруг трахеостомы следует:

-очистить кожу вокруг трахеостомы с помощью салфеток и теплой кипяченой воды или фурацилина (1 таблетка на 1 стакан кипяченой воды). Для этой цели можно использовать также слабо-розовый раствор марганцевокислого калия;

-подсушить кожу с помощью салфеток;

-нанести на чистую кожу либо цинковую пасту, либо пасту Лассара, либо мазь "Стомагезив". Можно обработать кожу тальком или сухим танином;

-избыток мази или пасты удалить с помощью салфетки;

-под ушки трахеостомической канюли завести стерильные салфетки с Y-образным разрезом. После чего закрепить фиксирующие повязки на шее

Туалет трахеи и бронхов включает отсасывания вязкого содержимого с помощью электронасоса. Перед отсасыванием дают вдыхать увлажненный кислород, закапывают в трахею ( через стому) 3- 5 мл теплого стерильного раствора гидрокарбаната, чтобы разжижить густую слизь. Еще лучше разжижают мокроту растворов ферментов(химотрепсин). Для профилактики гипоксии у пациента нельзя проводить отсасывание дольше 10 -15 сек. за 1 раз. Больной должен отдыхать 1 -3 мин между процедурами. При трахеостоме в легкие попадает неувлажненный и неподогретый воздух, что приводит к высыханию слизистой оболочки дыхательного древа. Поэтому необходимо применять специальный увлажнитель, который устанавливается в палате. Длительное пребывание трахеостомической трубки может быть причиной трахеобронхита, поэтому важно соблюдать все рекомендации по уходу за стомой.

                  ЦИСТОСТОМИЯ

(греч. kystis мочевой пузырь + stoma отверстие, проход) - наложение мочепузырного свища. Чаще всего для обеспечения длительного дренирования мочевого пузыря используют высокое его сечение - эпицистостомию. Для временного дренирования мочевого пузыря, напр. при подготовке к радикальной операции, возможно бескровное наложение надлобкового мочепузырного свища - надлобковая пункция, или троакарнаяэпицистостомия.При любой операции, изменяющей схему тела, пациент нуждается в подробной информации об особенностях будущего состояния. О том как будет осуществляется отток мочи. После операции дистальный конец катетера через трубку соединяется с мочеприемником. Если пациент ходит, мочеприемник прикрепляется к бедру или голени, если лежит, мочеприемник подвешивается к раме кровати.По данным исследования, катетер и дренажный мешочек могут быть соединены в течении 5 – 7 дней. Чтобы обеспечить хороший отток мочи, приемник должен быть расположен ниже уровня мочевого пузыря, особенно это важно в ночное время.

Для ухода за цистостомой медицинская сестра должна приготовить:

-Антисептический раствор для промывания мочевого пузыря (0,02% раствор фурацилина, 0,1% раствор фурагина или калия перманганата);

-стерильные лоток с перевязочными материалами и шприц Жане;

-емкость для сбора мочи и промывных вод;

-стерильные перчатки;

-клеенку, пеленку, подкладное судно;

-кувшин с водой .

Последовательность действий: 

-Под ягодицы больного подложить клеенку и пеленку, а затем судно;

-сменить перчатки и произвести туалет полового органа;

-надеть стерильные перчатки, взять шприц Жане и набрать в него 50-100 мл антисептического раствора;

-медленно через катетер ввести раствор в мочевой пузырь;

-отсоединить от катетера шприц, при этом раствор должен самостоятельно вытекать в подставленный лоток;

-промывание мочевого пузыря произвести несколько раз до "чистых промывных вод";

-если больной передвигается самостоятельно, то конец катетера поместить в полиэтиленовый мочеприемник, который необходимо закрепить под одеждой на животе или бедре;

-по мере накопления мочи мочеприемник опорожнить через нижнее отверстие, снабженное вентилем;

-мочеприемник ежедневно обрабатывать раствором дезинфицирующих средств;

-перед выпиской из клиники обучить больного, как пользоваться постоянным мочеприемником и обрабатывать его дезинфицирующими средствами.

-Такие пациенты длительное время находятся под наблюдением сестринского персонала. Смену катетера производит врач не реже 1 раза в месяц.

-Пациент нуждается в регулярном, не реже 2 раз в неделю, промывании мочевого пузыря. Эта процедура должна осуществляться в период нахождения пациента в стационаре или в домашних условиях.

Опорожнение мочевого дренажного мешка

Оснащение: перчатки, мерная емкость для сбора и измерения мочи, тампон со спиртом, емкости для отходов класса Б, дезсредства.

Подготовка к процедуре

-Надеть перчатки

-Поместить мерную емкость под отводной трубкой дренажного мешка.

Выполнение процедуры

-Освободить отводную трубку из держателя.

-Открыть зажим трубки и слить мочу в мерную емкость.

Примечание. Отводная трубка не должна прикасаться к стенкам мерной емкости или пола.

-Завершение работы. Снять перчатки и поместить в отходы класса Б.

-убедиться, что трубки, соединяющие катетер и дренажный мешок, не перегнуты.

-Сделать запись о количестве мочи, времени ее измерения, цвете, запахе и прозрачности.

  Обучение пациента уходу за катетером и мочеприемником

Как пациент, так и его близкие, осуществляющие за ним уход, должны знать цель применения катетера и правила ухода за системой.

Обучение должны включать следующие сведения:

-Простейшие сведения об анатомии и физиологии системы мочевыделения

-Устройство катетера и цель его применения

-Вопросы личной гигиены

-Техника присоединения и отсоединения мочеприемника

-Удаления и очистка мочепремника

-Советы по соблюдению диеты, потребления жидкости

-Для предупреждения осложнений, связанных с использованием постоянного катетера, следует:

-Выполнять все требования, связанные с профилактикой инфекций мочевыводящих путей;

-Наблюдать за проходимостью катетера, в дневнике фиксировать все данные.

Лекция 5

                                   Личная гигиена пациента

Уход за больными является неотъемлемой составной частью лечения. Под уходом понимают целый комплекс лечебных, профилактических, гигиенических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на облегчение страданий больного, скорейшее его выздоровление и предупреждение осложнений заболевания.

Для обеспечения тяжелобольному удобного положения в постели, возникает необходимость в использовании функциональной кровати, головной и ножной конец которой можно быстро перевести в нужное положение (поднять, опустить). С этой целью в кроватной сетке предусматривается несколько секций, положение которых меняется поворотом соответствующей ручки. Подъем или опускание головной части кровати нажатием специальной ручки может производить сам больной, не прикладывая для этого почти никаких усилий.

Положение пациента в постели может в известной мере характеризовать состояние пациента. В зависимости от заболевания пациенту бывает необходимо придать определенное положение в кровати (на спине, на животе, на боку, положение Фаулера, Симса) с учетом биомеханики тела, используя функциональную кровать , подушки, валики, подголовники или другие приспособления. Правильное размещение пациента в постели не только улучшает самочувствие, но при некоторых заболеваниях предупреждает необратимые изменения , приводящие его к инвалидизации. Когда пациент неподвижен частично или полностью , он не может самостоятельно занять удобное и необходимое положение. Положение неподвижного человека нужно менять каждые 2 часа. В связи с тем, что пациент большую часть времени находится в постели, важно, чтобы она была удобной и опрятной. Сетка кровати-хорошо натянутой с ровной поверхостью. Поверх сетки кладут матрац без бугров и впадин. Для пациентов, страдающих недержанием мочи и кала по всей ширине кладут клеенку и хорошо подгибают ее края для предупреждения загрязнения постели. Сверху на матрац кладут чистую простыню и края подворачивают под матрац. Простыни и наволочки не должны иметь швов и рубцов , застежек на стороне, обращенной к пациенту. Постельное белье должно быть сухим и чистым (профилактика пролежней). Смена белья у пациента производится не реже 1раза в неделю, у тяжелобольного-по мере загрязнения. Грязное белье собирают в непромокаемые мешки и выносят из палаты в санитарную комнату. По мере накопления, но не реже 1раза в день его сортируют и доставляют в прачечную.

Виды ухода за пациентом.

Уход за больными подразделяется наобщий и специальный.

Общий уход включает в себя мероприятия, в которых нуждается любой больной независимо от характера заболевания. Всем больным необходимы лекарственные средства, смена

белья и т.д.

Специальный уход включает в себя мероприятия, которые применяются только по отношению к определенной категории больных (например, промывание мочевого пузыря больному с заболеваниями мочеполовых органов).

Принципы ухода.

1.безопасность (предупреждение травматизма пациента);

2.конфиденциальность (подробности личной жизни не должны быть известны

посторонним);

3.уважение чувства достоинства (выполнение всех процедур с согласия пациента,

обеспечение уединения, если необходимо);

4.общение (расположение пациента и членов его семьи к беседе, обсуждение хода

предстоящей процедуры и плана ухода в целом);

5.независимость (поощрение каждого пациента к самостоятельности);

6.инфекционная безопасность (осуществление соответствующих мероприятий).

Прежде чем приступить к выполнению любой манипуляции по личной гигиене :

1.приготовьте необходимое оснащение

2.сообщите пациенту цель и ход ее выполнения

3.получите согласие пациента

4.по желанию пациента отгородите его ширмой

5.по ходу выполнения манипуляции следите за состоянием пациента

6.узнайте у пациента о его самочувствие по окончании манипуляции

7.если состояние пациента ухудшилось , прекратите выполнение манипуляции и срочно вызовите врача. До прихода врача окажите доврачебную помощь.

В понятие личной гигиены входит:

1.Уход за волосами , ногтями(на руках закруглять, на ногах стричь прямо- профилактика вросшего ногтя)

2. За полостью рта(профилактика стоматита, гингивита ,кариеса)

3. За глазами ( профилактика конъюктивита- нанести вазелиновое масло для размягчения корочек, снять их от наружного угла к внутреннему марлевым шариком, обработать фурациллином, закапать капли, вытереть марлевым шариком)

4. уход за ушами( профилактика развития серных пробок с нарушением слуха )

5. За кожей( профилактика опрелостей и пролежней) и тд.

Опрелость –

воспаление кожи в складках, возникающее при трении влажных поверхностей. Развиваются под молочными железами, в межягодичной складке, подмышечных впадинах, между пальцами ног при повышенной потливости, в паховых складках. Их появлению способствует избыточное выделение кожного сала, недержание мочи, выделения из половых органов. Чаще возникают в жаркое время года у тучных людей, у грудных детей при неправильном уходе. При опрелости кожа краснеет, ее роговой слой как бы размокает и отторгается, появляются мокнущие участки с неровными контурами, в глубине кожной складки могут образоваться трещины. Нередко опрелости осложняются гнойничковой инфекцией или гнойничковыми заболеваниями. Чтобы предупредить развитие опрелостей, необходимы регулярный гигиенический уход за кожей, лечение потливости.

При предрасположенности к опрелостям кожные складки после мытья и тщательного просушивания рекомендуется протирать прокипяченным растительным маслом (или детским кремом) и припудривать тальком.

Профилактика пролежней

Осуществляется согласно стандарту от 2002 года «Протокол ведения пациентов.

«Пролежни» :

1.Оценивать риск развития пролежней по шкалам Ватерлоу и Нортон. Оценить обратимые и необратимые факторы риска развития пролежней.

2. Разместить пациента на функциональной кровати.

3.Обеспечить противопролежневыми средствами – матрац, валики, круги и кольца.

4. Обеспечить перевязочными материалами и мазями для лечения 1 и 2 стадии пролежней.

5. Обеспечить хлопчатобумажным постельным бельем.

6. Менять каждые 2 часа положения в постели с записью , положение Фаулера должно

совпадать со временем приема пищи.

7. Не проводить массаж при появлении гиперемии.

8. Белок 120 гр( т.к. это стоительный материал для регенерации), вода 1500 мл, 500-1000

 аскорбиновая кислота

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекцией. Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидроколлоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий. Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней. Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80 % случаев.

Пролежни

 (лат. decubitus) это некроз мягких тканей, развивающийся вследствие их длительного сдавления, сдвига или трения из-за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.

Длительное (более 1 - 2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме, как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней.