Вопрос Невроз навязчивых состояний (обсессивно-компульсивное расстройство). Патогенез, клиника, динамика, терапия.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объ­единяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспомина­ния, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, непри­ятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятель­но освободиться.

Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникнове­нии заболевания, вероятно, играет конституционально-лично­стная предрасположенность. Среди больных преобладают лица «мыслительного» типа, склонные к логике, самоанализу (реф­лексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмо­ций, тревожно-мнительные личности. Один из вариантов пси­хопатий — психастения почти постоянно проявляется более или менее выраженными навязчивостями.

Чаще всего ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии). Нередко возникает страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофо­бия. Часто страх вызывает пребывание в замкнутом простран­стве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия), выход на улицу и нахождение в людном месте (агорофобия), при­чем иногда страх возникает тогда, когда больные только пред­ставляют себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобия­ми всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Чтобы избавиться от страха заболеть раком, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Ре­зультаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно не надолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Порой у них возникают неопределенные боли и неприятные ощущения, которые они расценивают как признаки тяжелой болезни.

Иногда невроз проявляется затруднением в исполнении при­вычных действий из-за того, что больной почему-либо опаса­ется неудачи (невроз ожидания). Так может возникнуть психо­генная импотенция у лиц, опасающихся, что их возраст или длительный перерыв в сексуальных отношениях могут повли­ять на потенцию.

Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии). Больные не могут избавиться от на­вязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, по многу раз повторяют в уме литера­турные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понима­ют болезненный характер этих явлений, жалуются на то, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело пе­реживают больные возникновение контрастных навязчивостей, которые выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (не­цензурно браниться в общественном месте, совершить наси­лие, убить собственного ребенка). Больные тяжело пережива­ют подобные мысли и никогда их не реализуют.

Наконец, возможно возникновение навязчивых действий (компульсий)], например навязчивое мытье рук; возвра­щение домой с тем, чтобы проверить, закрыта ли дверь, выключен ли утюг и газ. Часто подобные действия приобре­тают символический характер и совершаются в качестве неко­торого «магического» действия с тем, чтобы уменьшить трево­гу и снять напряжение (ритуалы). У детей навязчивые действия при неврозе нередко выражаются в тиках.

Выделяют панические ата­ки — повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее часа. В этих случаях прежде нередко ставили диагноз «симпатоадреналовый криз» или «диэнцефальный синдром». Считается, что большая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом, обычно одновременно на­блюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям.

В лечении невроза навязчивостипсихофармакологические средства являются наиболее важной составной частью. Используют антидепрессанты (трициклических — кломипрамина, имипрамина; ингибиторов обратного захвата серо- тонина — флюоксетина; ингибиторов МАО). Для купирования острых приступов тревоги широко применяются транквилиза­торы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам). Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действия (феназепам, транксен, хлордиазепоксид). Для улучшения сна назначают снотворные средства. Показана эффективность некоторых противосудорожных средств для профилактики приступов страха (карбамазепин, клоназепам). При хронификации процесса нередко на­значают мягкие нейролептические средства (терален, тиоридазин, хлорпротиксен, этаперазин и пр.). Одновременно с фар­макологическим лечением проводится психотерапия.

Прогноз: Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие невро­зы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности.

Вопрос Деменция при атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга. Патогенез, клиника, динамика, терапия.

Атеросклероз — самостоятельное общее заболевание с хрони­ческим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя воз­можно его появление и в довольно молодом возрасте

Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервно-психических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти

Клинические проявления

Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, характера течения и т.д. Довольно часто заболевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повы­шенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концен­трируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального церебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспеч­ные — еще более легкомысленными, экономные — очень скупы­ми, склонные к беспокойству — выражено тревожными, недобро­желательные — откровенно злобными и т.д. Иными словами, то, что К.Шнейдер образно назвал «карикатурным искажением лич­ности». По мере развития заболевания все более отчетливо выяв­ляются нарушения памяти и снижение работоспособности.

Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают но­вое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нару­шение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще при­бегать к записной книжке. В некоторых случаях дело может дой­ти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмер­ная обстоятельность, заострение на каких-то деталях, многосло­вие, больные со все большим трудом выделяют главное, переклю­чаются с одной темы на другую (наступает тугоподвижность, или, как это иначе образно называют, окостенение мышления). Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникновение выраженной эмоциональной лабильности — так на­зываемого слабодушия.

Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наобо­рот. Именно эта чрезвычайная эмоциональная лабильность стра­дающих церебральным атеросклерозом породила известное выра­жение «на чувстве этих больных можно играть, как на клавишах». Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них развиваются эгоизм, нетерпе­ливость и требовательность; появляется чрезвычайная обидчи­вость. Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоцио­нальная несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, относящейся к разновидности лакунарного (парциального, дисмнестического) слабоумия.

Билет 21