Немедикаментозные методы лечения депрессий:фототерапия, депривация сна.

Депривация сна (лишение сна) применяется для лечения депрессии, чаще в качестве дополнительного воздействия наряду с приемом антидепрессантов. Допускается полное отсутствие сна в течение одной ночи с отдыхом в следующую ночь. Депривация сна при депрессии считается самым действенным методом лечения в настоящее время, его сопоставляют с электрошоковой терапией, которая выводит из депрессии за несколько часов. Он позволяет в короткий срок вывести больного из глубокой депрессии и восстановить нормальный сон.

О лечебном действии на организм голодания известно всем. Лишение сна (депривация), добровольное или вынужденное, подвергает организм сильному патологическому стрессу.

Больной испытывает нехватку полноценного парадоксального сна; депривация даже той малой доли, которая у него наблюдается, неизменно вызывает стресс, а значит и усиленную выработку катехоламинов (медиаторов и адаптеров важнейших физиологических процессов), поддерживающих эмоциональный тонус. Повышение тонуса стимулирует общий психический настрой.

Результатом лечения депривацией сна может стать даже эйфория, выместившая угнетенное состояние.

Среди применяемых в последнее время немедикаментозных методов лечения депрессии и связанных с нею различных соматовегетативных расстройств начали использовать терапию ярким белым светом. Интерес к этому методу возрос в последние десятилетия в связи с лечением сезонных аффективных расстройств. С удлинением темной фазы суток в осенний период у больных с сезонными аффективными расстройствами появляются и нарастают депрессия, дневная гиперсомния, селективная гиперфагия углеводов. Увеличивается масса тела. В крови у больных с САД увеличивается уровень мелатонина. С нарастанием светлой фазы суток выраженность симптомов уменьшается. В 1980 г. А. Леви сделал сообщение о блокаде мелатонина ярким белым светом. После этого светотерапия начала использоваться при лечении различных расстройств: сезонных и несезонных аффективных расстройств, инсомнии и т.д. Лечение ярким белым светом основано на воздействии его через сетчатку глаза, гипоталамус, b-адренорецепторы мембраны пинеалоцитов шишковидной железы. Свет способствует снижению мелатонина, увеличению серотонина и дофамина. Фототерапия проводится по методике, которая заключается в том, что больной ежедневно (желательно в утренние часы) принимает сеансы света. Колпак лампы устанавливается под углом 45 градусов по отношению прямой, проведенной мысленно от центра глазного яблока до горизонтальной оси лампы. Пациент находится от лампы на расстоянии 60 см; сеанс длится 60 мин, за сеанс больной получает около 3500 - 4000 lux.

Билет 23

Военно – психиатрическая экспертиза, основные задачи.

ВОЕННО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Определяет годность к военной службе. Проводится в соответствии с: «Положением о военно-врачебной экспертизе», которое утверждено Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123 и вступило в силу 1 июня 2003 года; Инструкцией о порядке проведения ВВЭ в ВС РФ, 2004 г. Оценка состояния здоровья проводится ВВК и ВЛК. В состав ВВК входят 7 обязательных специалистов, в т.ч. психиатр (с 1979 года). Осмотр юношей проводится в 15 и в 18 лет. Если специалисты ВВК не могут самостоятельно решить вопрос о годности к военной службе, то призывник направляется на амбулаторную или стационарную военно-врачебную экспертизу. Направление на ВВЭ является обязательным! При проведении экспертизы врачи руководствуются Приложением к Положению о ВВЭ (расписанием болезней). Оно представляет собой перечень всех болезней, являющихся противопоказанием к военной службе. Этот список разбит на группы, внутри каждой группы есть пронумерованные подгруппы – статьи. Группа психических расстройств включает статьи № 14-20. Расписание болезней представлено в виде таблицы, в строках которой – статьи, а в столбцах – категории военнослужащих. Группы психических расстройств: Статья 14 – органические ПР
 Статья 15 – эндогенные психозы
Статья 16 – симптоматические психозы (соматогенные, инфекционные)
Статья 17 – невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (реактивные состояния)
Статья 18 – расстройства личности
Статья 19 – психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением ПАВ Статья 20 – умственная отсталость
 У каждой статьи, кроме 15, есть буквы «а», «б» или «а», «б», «в», «г», которые обозначают тяжесть состояния. Наиболее тяжелое состояние обозначается буквой «а».

 Категории военнослужащих: I — идущие на приписку и призыв II – проходящие службу по призыву III – проходящие службу по контракту IV – спецвойска (подводники) Комиссия проводит обследование, ставит диагноз, формулируя его в соответствии с Положением. Экспертное заключение составляется с учетом категории военнослужащих и диагноза. Варианты решений: А – годен без всяких ограничений Б – годен с незначительными ограничениями В – ограниченно годен (в военное время) Г – временно не годен (предоставляется отсрочка на лечение на 6-12 месяцев) Д – не годен к военной службе. Для психически больных в основном предусмотрены заключения В и Д.

Синдромы помрачения сознания, клинические варианты, социально опасные формы. Значение знаний синдромов нарушенного сознания для врача-интерниста.

Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются пси­хомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптомати­кой. К данным синдромам относят делирий, онейроид, аменцию и сумеречное помраче­ние сознания.

Делирий — это острый психоз с помрачением сознания, со­провождающийся иллюзиями и сценоподобными истинными галлюцинациями, нарушением ориентировки в месте и време­ни (при сохраненной оценке собственной личности) и резким психомоторным возбуждением.

В состоянии делирия наблюдаютсявсе признаки расстрой­ства сознания. Больные настолько погружены в галлюцинатор­ные переживания, что не сразу слышат обращенную к ним речь. Приходится говорить громче или повторять фразу не­сколько раз. Предметы реальной обстановки так преображают­ся в их сознании, что они перестают понимать суть происхо­дящего, не могут разобраться в ситуации, не осознают, что находятся в медицинском учреждении. Мышление становится непоследовательным, хаотичным. По завершении психоза на­блюдается частичная амнезия: лучше запоминаются галлюци­наторные образы и плохо — реальные события.

В развитии делирия выделяют несколько этапов. Ран­ними признаками начинающегося психоза являются нарастаю­щая тревога, беспокойство, смутное предчувствие угрозы, общее повышение чувствительности (гиперестезия). Больные страдают бессонницей, прислушиваются к случайным звукам в квартире, обращают внимание на мелкие, несущественные детали обстановки. Если они пытаются заснуть, то перед гла­зами сразу же возникают яркие, пугающие образы (гипнагогинеские галлюцинации), немедленно заставляющие их проснуть­ся. Иногда галлюцинации продолжаются и сразу после про­буждения (гипнопомпические галлюцинации).

Тревога все более нарастает, вскоре возникают яркие иллюзорные обманы. Ха­рактерно фантастическое преобразование в сознании больных деталей обстановки (рисунок обоев, обивка мебели, трещины на полу и пятна на скатерти) в конкретные фигуры и обра­зы. Наблюдаются парейдолические иллюзии.

Первые галлюцинаторные образы нередко представляют собой сплетающиеся полосы. Затем возникают более сложные галлюцинации.

Наконец, развер­нутая картина делирия приводит к полному преображению всей обстановки. Пациенты считают, что попали на работу или в винный магазин, видят преследующих их людей, спасаются бегством и не могут найти выход, так как не видят реальных предметов обстановки. Этот период характеризуется чрезвычай­ным страхом и резким психомоторным возбуждением.

Типичная продолжительность делирия — несколько (2—5) дней. Все это время у пациента отсутствует сон. Прекращение делирия кри­тическое: больной засыпает и после 8—12 ч глубокого сна про­сыпается без признаков психоза. Некоторое время может со­храняться убежденность, что все происходившее в момент пси­хоза случилось на самом деле (резидуальный бред), однако та­кие ошибочные суждения нестойки и в течение нескольких последующих часов проходят без специального лечения.

Причиной возникновения делирия бывают самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции с гипертермией, травмы, сосудис­тая недостаточность и др.).

В большинстве случаев делирий завершается полным вы­здоровлением. Признаками неблагоприятного прогноза являются профессио­нальный и мусситирующий делирий. Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, со­образные с его профессией («копает землю», «укладывает кир­пичи», «подметает», «подписывает бумаги»). При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен, речь его непонятна. Он что-то быстро, тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, что-то стряхивает, вертится, но подняться с постели не может. Никаких воспоми­наний о перенесенном психозе в данном случае не сохраняется, больной не может рассказать о том, что ему казалось.

Аменция — грубое помрачение сознания с бессвязностью мыш­ления, полной недоступностью для контакта, отрывочными обманами восприятия и признаками резкого физического ис­тощения.

Пациент в аментивном состоянии обычно лежит, несмотря на хаотичное возбуждение. Движения его порой напоминают какие-то действия, указывают на наличие галлюцинаций, од­нако часто совершенно бессмысленны, стереотипны, автома­тичны (яктация). Больной что-то произносит, но смысл вы­сказываний непонятен. Слова не складываются в фразы и представляют собой обрывки речи {бессвязность мышления). Па­циент реагирует на слова врача, но не может ответить на воп­росы, не выполняет инструкций. Выяснить что-либо о его ориентировке не удается. Физическая слабость не позволяет ему подняться с постели.

Аменция возникает чаще всего как проявление длительных истощающих соматических заболеваний. Продолжительность данного психоза может быть несколько больше, чем при де­лирии. Тяжесть физического состояния указывает на возмож­ность смерти. Если все же удается спасти жизнь больных, в качестве исхода формируется выраженный органический дефект (деменция, корсаковский синдром, протрагированные астени­ческие состояния).

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания.Отличается чрезвычайной фантастичностью психотических пе­реживаний. Характерны двойственность, противоречивость пе­реживаний и совершаемых действий, ощущение глобальных из­менений в мире, катастрофы и торжества одновременно.

Онейроид нередко сопровождается обильными галлюцинаци­ями, иллюзорные образы воспринимаются не как факты ре­ального мира, а как явления, принадлежащие иным, недо­ступным обычному восприятию сферам (псевдогаллюцинации). Дви­жения пациентов представляют собой проявления кататоничес­кого синдрома — стереотипное раскачивание, мутизм, нега­тивизм, восковую гибкость, импульсивные поступки. Иногда речь больных совершенно непонятна (разорванность), иногда они отвечают на вопросы, и тогда удается выявить нарушения в ориентировке. Только при онейроиде возможен симптом двойной ложной ориентировки, когда больные считают себя обычными пациентами психиатрической клиники и одновре­менно участниками невероятных фантастических событий («по­сланником другой галактики», «рыцарем без страха и упрека», «магическим кристаллом, несущим людям свет знания», и пр.).

Онейроид — чаще всего проявление острого приступа ши­зофрении. Первые признаки начинающегося психоза — нарушения сна и нарас­тающее чувство тревоги. Обеспокоенность быстро достигает степени растерянности. Яркие эмоции и явления дереализации служат основой отрывочных несистематизированных бредовых идей (острый чувственный бред). Первоначальный страх вскоре сменяется аффектом недоумения или экзальтированного экста­за. Больные затихают, зачарованно озираются по сторонам, восхищаются красками и звуками. Позже нередко развивается кататонический ступор или возбуждение. Выход из психоза постепенный.

Онейроидная кататония — один из самых благоприятных шизофренических психозов, ее исход — это почти всегда ка­чественная ремиссия без существенных изменений личности.

Сумеречное помрачение сознанияявляется типичным эпилептиформным пароксизмом. Для психоза характерны внезапное на­чало, относительно короткая продолжительность (от десятков минут до нескольких часов), резкое (иногда внезапное) пре­кращение и полная амнезия всего периода расстроенного со­знания.

Вос­приятие окружающего в момент помрачения сознания фрагмен­тарно, больные выхватывают из окружающих раздражителей случайные факты и реагируют на них неожиданным образом. Аффект нередко характеризуется злобностью, агрессивностью. Возможны асоциальные поступки. Симптоматика теряет вся­ческую связь с личностью пациентов. Они не способны кон­тролировать действия, исходя из своих моральных убеждений. По окончании психоза воспоминаний о психотических пережива­ниях не остается. В некоторых случаях психоз заверша­ется глубоким сном.

Выделяют варианты сумеречного помрачения сознания с яркой продуктивной симптоматикой (бредом и галлюцинация­ми) и с автоматизированными действиями (амбулаторные ав­томатизмы).

Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароскизмы, — типичное проявление эпилепсии и других органичес­ких заболеваний (опухоли, церебральный атеросклероз, трав­мы головы и др.).