Хирургическая анатомия матки. Показания и техника операций ампутации и экстирпации матки. Зоны хирургического риска при экстирпации матки.

Между телом и шейкой матки образуется угол, открытый кпереди. В шейке различают влагалищную и надвлагалищную части. Брюшина покрывает дно и тело матки и заднюю поверхность шейки. Листки брюшины, соединяясь с боков от матки, образуют дупликатуры - правую и левую широкие связки. Передняя поверхность шейки и бока матки не покрыты брюшиной.

          Матка фиксирована широкой связкой матки, кардинальными связками (располагающимися у основания широких связок), круглой связкой, крестцово-маточной, пузырно-маточной связками. У 1/3 женщин имеется аппендикулярно – яичниковая связка Кладо. Поддерживающим аппаратом органов малого таза являются мышцы диафрагмы таза. Недостаточность этих мышц обуславливает возникновение промежностных грыж, опущений и выпадений внутренних половых органов. Полость матки имеет треугольную форму. Слизистая оболочка сращена с мышечной оболочкой. Подслизистый слой отсутствует. 

                 Кровоснабжается матка от маточных и яичниковых артерий. Вены матки образуют маточное венозное сплетение по сторонам от шейки. Отток крови по маточным венам происходит во внутренние подвздошные вены.От дна матки кровь оттекает через вены круглой и широкой связок в лозовидное сплетение. Далее через яичниковые вены отток происходит с правой стороны - в нижнюю полую вену, с левой стороны – в почечную вену. Лимфа от шейки матки оттекает в подвздошные и крестцовые лимфатические узлы.

                 Иннервация матки осуществляется из верхнего и нижнего подчревных сплетений и висцеральных ветвей крестцовых нервов. Тело матки имеет преимущественно симпатическую иннервацию, а шейка -парасимпатическую.

К придаткам матки относятся две маточные трубы и яичники. Маточные трубы лежат между листками широкой связки по верхнему ее краю. Выделяют следующие отделы: маточный, перешеек, ампулу и воронку. Длина маточных труб – 11 - 12 см.

Яичники при помощи брыжейки фиксированы к задней поверхности широкой связки матки, обычно прилегают к боковой стенке таза, проецируясь на места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Большая часть поверхности яичника не имеет серозного покрова. При разрыве кисты яичников кровь стекает в прямокишечно-маточное углубление. Яичники имеют два конца и два края, медиальную и латеральную поверхности. Яичники фиксированы двумя связками – связкой, подвешивающей яичник, и собственной связкой яичника. Отток крови происходит по яичниковым и маточным венам. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, а левая – в левую почечную. Маточные вены во внутренние подвздошные вены.

Удаление матки:

В зависимости от удаляемых тканей различают гистерэктомии:

1. Субтотальная(ампутация)-удаление матки с сохранением шейки.

2. Тотальная(экстирпация)-удаление матки с шейкой.

3. Гистеросальпингоовариэктомия-удаление матки с придатками.

4. Радикальная-удаление матки с шейкой, придатками, верхней частью влагалища, окружающей тазовой клетчаткой и лимфоузлами.

По оператитвному доступу гистерэктомии:

1. Абдоминальная

2. Влагалищная

3. Лапароскопическая.

Ампутация матки-удаление матки с сохранением влагалища. Во время операции отделяют тело матки от широкой связки, кардинальных связок, фаллопиевых труб и круглой связки. Необходимо быть осторожным при перевязке маточной артерии на уровне шейки матки, где артерия пересекается с мочеточником. При мобилизации матки необходимо помнить, что спереди мочеточники близко подходят к шейке матки. После поперечного сечения влагалища матка удаляется, а влагалище ушивается наглухо. Влагалище подшивается к маточно-крестцовой связке и перитонизируется.

Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена - производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, производят полную экстирпацию матки. Вопрос о придатках решается во время операции: если они патологически изменены, показано их удаление.

Амп:1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны.

2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.

3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.

4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.

5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом.

6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.

в) экстирпация матки:

1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.

2. В поперечном направлении вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.

3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.

4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.

5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.

6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью или оставить открытым. Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний - к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.

7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.

8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи.

РАСШИРЕННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ - операция полного удаления матки с придатками, верхней третью влагалища, околоматочной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами; приме-няется при раке шейки матки.Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую связку яичника с обеих сторон.