Малый таз. Этажи таза. Хирургическая анатомия и топография мочевого пузыря, мочеточников. Принципы и способы пластики мочеточников.

Полость таза — анатомическое пространство, ограниченное костями таза. Полость таза содержит репродуктивные органы, мочевой пузырь, прямую кишку . В связи с тем, что эти структуры расположены в относительно небольшом объёме, патологические изменения в одном органе способны оказывать влияние на функцию соседних. Полость малого таза подразделяется на три этажа:

1. брюшинный (верхний);

2. подбрюшинный (средний);

3. подкожный (нижний).

Первый этаж ограничен снизу брюшиной и является продолжением брюшной полости в малый таз. В этом этаже находятся органы, окутанные брюшиной: верхние отделы мочевого пузыря и прямой кишки, а у женщин — матка до влагалища, фаллопиевы трубы и яичники.

Второй этаж — клетчаточное пространство, замкнутое между брюшиной и фасцией, выстилающей дно полости малого таза. Является продолжением ретроперитонеальной клетчатки полости живота. Клетчатка окружает часть мочевого пузыря, прямой кишки, мочеточников, у мужчин, кроме того, предстательную железу, семенные пузырьки и часть семявыносящих протоков, у женщин — шейку матки, заднюю часть влагалища. Через клетчатку пространства проходят кровеносные сосуды, лимфатические пути и нервы.
Третий этаж расположен между фасцией дна полости малого таза и поверхностной фасцией промежности. Его клетчатка окружает мочеиспускательный канал, конечную часть прямой кишки, а у женщин еще и часть влагалища.

Мочевой пузырь-имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верх­им ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов мышцы поднимающей задний проход и лобно-пузырной связки. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. В области дна пузыря складки и подслизистый слой отсутствуют, здесь образуется треугольная площадка. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. В основании треугольника имеется межмочеточниковая складка, соединяющая устья обоих мочеточников. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, — на уровне перепончатой части уретры.

Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы внутренней подвздошной артерии. Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря-впадают в нижнюю полую вену. Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца. В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Мочеточник-парный орган, по которому моча из почечной лоханки поступает в мочевой пузырь. Он имеет форму цилиндрической трубки, слегка сплющенной, диаметром 0,4-0,7 см. и длиной от 25 до 34 см.

В мочеточнике различают три части: брюшную, тазовую, (между которыми есть пограничная линия, linea terminalis), и интрамуральная. Мочеточник имеет три сужения:
Сужения мочеточника:

1. -почечное – выход из лоханки)

2. -тазовое – в месте перехода в малый таз

3. -внутристеночное – в parsintramuralis

Между сужениями находятся расширения. Сужение мочеточника имеет важное значение в урологической практике, они являются местом застревания камней при прохождении их по мочеточнику при мочекаменной болезни.
Мочеточник наискосок пронизывает стенку мочевого пузыря и открывается отверстием (зрачком) мочеточника.

Топография мочеточника.Мочеточник расположен в внебрюшном пространстве и лежит на пристеночной брюшине, а затем переходит на боковую стенку малого таза. При переходе на боковую стенку малого таза мочеточник пересекает общие подвздошные сосуды, а ниже - запирательный нерв и передние ветви внутренних подвздошных сосудов. У женщин мочеточник лежит снаружи от матки, пересекает маточную артерию и идет к мочевому пузырю вблизи верхне-боковой части влагалища. Все это необходимо учесть при операционных вмешательствах в урологической и гинекологической практике.

Уретероцистоанастомоз - хирургическое вмешательство на мочевом пузыре и нижней трети мочеточника, заключающееся в их искусственном соединении с целью восстановления пассажа мочи. Уретероцистоанастомоз накладывается при стриктуре интрамурального отделов мочеточника, при пузырно-влагалищном свище, расположенном рядом с устьем мочеточника, при эктопии устья мочеточника, после резекции опухоли мочевого пузыря, локализующейся в области устья, а также при трансплантации почки.

В случае поражений дистального отдела мочеточника большой протяжённости возникает необходимость его замещения стенкой мочевого пузыря или отрезком кишки. Анастамоз в бок мочевого пузыря:Мочеточник пересекают у места обструкции, затем вскрывают мочевой пузырь по передней его стенке. У дна пузыря делают подслизистый «туннель», через который проводят мочеточник и соединяют его со слизистой мочевого пузыря различными способами. Конец мочеточника на протяжении 1 — 1,5 см фиксируют к слизистой оболочке пузыря после расщепления на два лоскута либо в виде лепестка после продольного рассечения одним разрезом.Частичное замещение мочеточника тонкой кишкой:Срединным разрезом между мечевидным отростком и пупком вскрывают брюшную полость. Находят место соединения слепой кишки с тонкой и, отступив на 20—25 см, заготавливают сегмент кишечной петли длиной 15—20 см. Брыжейку сегмента петли тонкой кишки не пересекают. Проходимость кишок восстанавливают анастомозом конец в конец или бок в бок. Анастомоз следует накладывать кпереди от брыжейки трансплантата. Изолированный сегмент петли тонкой кишки в зависимости от того, на какой стороне производится пластика мочеточника, проводят через отверстие в брыжейке толстой кишки забрюшинно к правому или левому мочеточнику. Края раны брыжейки толстой кишки пристеночной брюшины фиксируют к брыжейке сегмента тонкой кишки.