Хирургическая анатомия матки, влагалища, маточных труб и яичников. Связки матки. Способы оперативного лечения внематочной трубной беременности.

Матка2 отдела: тело и шейка(надвлагалищная и влагалищная части) Спереди матки-мочевой пузырь, сзади-прямая кишка.Они отделены от матки углублениями брюшины: excavatio vesicouterina, rectouterina. Листки брюшины покрывают матку спереди и сзади, образуют широкие маточные связки. М\у листками-клетчатка, переходит в параметр.В основании связки – мочеточник и маточная артерия. Круглая связка идёт от угла матки к внутр отв. пах.канала.

К заднему листку шир.связки фиксирован брыжейкой яичник. У него есть трубный и маточный конец, внутренняя и наружная поверхности, передний(на брыжейке) и задний края. От трубного конца отходит связка, поддерживающая яичник к брюшине бок.стенки таза.

Яичник— парный орган, являющийся половой железой внутренней секреции. Располагается обычно на боковой стенке таза в углублении париетальной брюшины в яичниковой ямке. Верхний конец яичникаобращен к воронке маточной трубы и называется трубным, нижний направлен к матке — маточный конец;

Кровоснабжение яичников осуществляется за счет яичниковой и маточной артерий.

Маточная труба представляет собой парный трубчатый орган, соединяющий полость матки в области ее верхнего угла с брюшной полостью в месте расположения яичников. Различают четыре отдела ее.

Маточная часть трубы — самая узкая расположена в толще стенки матки и открывается в ее полость.

Перешеек маточной трубы— короткий отрезок трубы по выходе ее из стенки матки.

Ампула маточной трубы представляет собой расширяющуюся кнаружи извитую и наиболее длинную часть трубы (около 8 см).

Воронка маточной трубы — наиболее широкий конечный отдел трубы, заканчивающийся множеством выростов или бахромок длиной около 1—1,5 см, окаймляющих брюшное отверстие маточной трубы и окружающих яичник; самая длинная из бахромок, около 2—3 см длиной, нередко располагается по наружному краю яичника, фиксируется к нему и называется яичниковой.

Кровоснабжение маточных трубосуществляется теми же сосудами, что и матки и яичников. Внутриорганное венозное русло маточной трубыпредставлено венозными сплетениями, располагающимися в подслизистом, мышечном и подсерозном слоях.

Лимфа из всех слоев маточной трубы собирается в субсерозное сплетение отводящих лимфатических сосудов, откуда через 4—11 экстраорганных отводящих лимфатических сосудов направляется в подъяичниковое лимфатическое сплетение и затем по ходу яичниковых лимфатических сосудов к парааорталъным лимфатическим узлам.

Иннервация маточных трубпроисходит за счет тех же нервов и сплетений, что и матки (за исключением влагалищного сплетения) и яичников.

Оперативный доступ к матке: Брюшно-стеночный доступ-лапаротомия

1)нижняя срединная(разрез от лобка к пупку (кожу,апоневроз, сухожильное влагалище прямой м.живота, брюшину))

2)надлобковый поперечный разрез по Пфанненштилю(разрез по надлобковой кожной складке на 4см кверху от лонного сочленения)(прямые м.живота разводят в стороны)

3)поперечный интерилеокальный разрез по Черни(прямые мышцы живота рассекают в поперечном направлении)

Операция при нарушенной трубной беременности.Техника :

Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, не доходящим до пупка, или разрезом по Пфанненштилю(по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного анружного края прямой мышцы живота до другого).

В брюшной полости находят обычно большое количество жидкой крови и сгучстков,часть которой быстро удаляют отсосом,тампонами. Больной придают положение при котором кишечные петли выходят из малого таза. Окончатым зеркалом или щипцами Мюзо захватывают тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащупывают и подводят придатки(трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза – наличии разорвавшейся беременной трубы,приступают к операции. Останавливаем кровотечение для этого накладывают 2 кровоостанавливающих зажима: 1.на lig.infuldibuloovaricum, где проходит яичниковая артерия, 2 –на мед.участок мезосальпинкса,где к трубе подходит ветвь маточной артерии, и третий жом – на мезосальпинкс, параллельно трубе и глубже нее. После этого производят отсечение беременной трубы, начиная от вронки до интерстициального отдела,т.е.внутриматочной ее части: последнюю иссекают по возможности экономно,клиновидно сходящимися разрезами. Производят перевязку пересеченных кровеносных сосудов кетгутовыми лигатурами и затем перитонизируют культю трубы круглой связкой. Придав операц.столу горизонтальное положение,тщательно осушают брюшную полость от крови и сгустков и зашивают ее послойно. Операция д.б. под непрерывным переливанием крови и кровозаменителей.

Хирургическая анатомия прямой кишки. Особенности кровоснабжения, венозного оттока, иннервация лимфатической системы. Аномалии развития прямой кишки. Болезнь Гиршпрунга. Хирургическая коррекция.

Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.

Синтопия: кпереди у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин - задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади - крестец, копчик; по бокам - седалищно-прямокишечные ямки.

Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний - крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний - промежностный, обращенный кпереди.

Покрытие брюшиной: надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин - на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо - геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Иннервация - от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть - ветвями полового нерва.

Лимфоотток от промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы - в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела - в нижнебрыжеечные узлы.

Мегаколон (болезнь Гиршпрунга) – резкое расширение всей толстой кишки или отдельных ее участков. Мышечные волокна, а также слизистый слой расширенной части кишки при этом резко утолщены. В настоящее время считается, что основной причиной мегаколон является недоразвитие узлов Ауэрбаховского сплетения. В результате этого преобладает тонус симпатического нервного сплетения, что приводит к состоянию постоянного спазма этого участка кишки. Эти изменения наиболее выражены в дистальном отделе сигмовидной и прямой кишок. Расширение проксимального отдела кишки является вторичным вследствие постоянного преодоления сопротивления. Различают четыре вида мегаколон: гигантизм, мегадолихоколон, механический мегаколон, собственно болезнь ФавалиГиршпрунга с наличием спастической зоны и расширением диаметра проксимального отдела.

Операции при болезни Гиршпрунга производят в 2-3годабрюшно-промежностнымспособом. Вмешательство включает резекцию всей аганглионарной зоны и прилежащего участка расширенной кишки на протяжении6-12см с формированием соустья между проксимальным отделом резецированной кишки и конечным отделом прямой. Толстая кишка низводится на промежность через дистальный отдел прямой или через тоннель, образованный в ретроректальной клетчатке.

Все врожденные уродства прямой кишки мы делим на пять основных групп, так как они исчерпываются пятью основными видами нарушений эмбриогенеза органов таза.+удвоение.

Аномалии первой группы -не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки. Выхода для содержимого кишечника нет.

Аномалии второй группы -от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально, но имеется врожденный свищ -ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные свищи, идущие из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности.

В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки.

Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств-покрышка клоаки не перфорируется, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, иногда в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки.

Пятая группа уродств-задержка формирования на стадии клоаки. У новорожденного на промежности имеется одно отверстие, куда открываются прямая кишка, половые органы (влагалище) и мочеиспускательный канал.

Шестая группа аномалий — удвоения и врожденные дивертикулы прямой кишки.

Выбор методики радикальной операции при атрезиях зависит от вида и высоты атрезии. Оперативное вмешательство преследует цель создать на месте отсутствующего анального отверстия новое, обеспечить его нормальную функцию, устранить патологическое соустье прямой кишки с соседними органами. В настоящее время существуют два основных и принципиально различных способа проктопластики: промежностная и комбинированная (брюшно-промежностная, крестцово-брюшно-промежностная).

Промежностная проктопластика предусматривает замещение атрезированной части вышележащим отделом кишки после мобилизации ее промежностным доступом и восстановлением: анального отверстия на естественном месте. 

Комбинированная проктопластика отличается тем, что для подхода к кишке пользуются 2-3 доступами, поскольку высокорасположенный слепой конец кишки невозможно низвести только через промежностную рану.

Операции при низких формах атрезии.

В случаях прикрытого анального отверстия, когда лишь пленка отделяет просвет кишки от наружной среды, операция состоит в простом крестообразном или овальном иссечении этой пленки с гемостазом.