Хирургическая анатомия и топография клетчаточных пространств малого таза у женщин. Пути распространения флегмон, зоны «хирургического риска».

Пристеночное пространство расположено с обоих боков полости малого таза, ограничено париетальной фасцией, выстилающей его стенки и висцеральной, покрывающей органы. Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка. Снаружи от нее в клетчатке располагаются нервные стволы крестцового сплетения, кнутри – кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические узлы, мочеточники и семявыносящие протоки. В частности, воспалительные заболевания пристеночного пространства в запущенных случаях могут распространяться вдоль сосудов и нервов, проходящих через над- и подгрушевидное отверстие в ягодичную область, а по ходу седалищного нерва – и на заднюю поверхность бедра, вплоть до подколенной ямки. По ходу полового сосудисто-нервного пучка воспалительный процесс может проникнуть через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку и по ходу запирательного нерва – в фасциальное ложе приводящих мышц бедра.

Между передней стенкой мочевого пузыря и лонным сочленением находится предпузырное клетчаточное пространство, ограниченное снизу предстательными связками. Предпузырной фасцией, расположенной между облитерированными пупочными артериями, предпузырное пространство делится на два клетчаточных пространства: предпузырное и предбрюшинное. Предпузырное спереди ограничено поперечной фасцией живота, прикрепляющейся к задней поверхности лонного сочленения, и сзади – предпузырной фасцией; предбрюшинное пространство спереди – предпузырной фасцией и сзади – брюшиной, с боков переходит в околопузырное клетчаточное пространство. В предпузырном клетчаточном пространстве пузырное и простатическое венозное сплетение и артерии.

Позадипузырное пространство расположено между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков оно ограничено саггитальными отрогами фасции таза. Дном является мочеполовая диафрагма, покрытая фасцией. В этом пространстве расположены тазовый отдел мочеточников, предстательная железа, семявыносящие протоки с их ампулами. Распространение гнойных затеков из этого пространства возможно по направлению к паховому каналу (вдоль семявыводящего протока) и забрюшинное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди капсулой прямой кишки, сзади – передней поверхностью крестца, вверху сообщается с забрюшинным пространством, внизу – ограничено фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие. С боков оно доходит до внутренних подвздошных артерий и охватывает прямую кишку по сторонам, в связи с чем этот отдел клетчатки называют околопрямокишечным (параректальным). В клетчатке позадипрямокишечного пространства залегают верхняя прямокишечная, средняя и боковые крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатическое сплетение и крестцовые лимфатические узлы. Распространение гнойных затеков возможно в забрюшинное пространство и боковые пристеночные клетчаточные пространства.

В женском тазу расположенно с боков от шейки матки - околоматочное пространство (отделено от параректальной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом и по направлению кверху продолжается в клетчатку, заключенную между листками широкой маточной связки, где расположены вены маточно-влагалищного сплетения, маточная артерия и мочеточник. Спереди околоматочное пространство отделено от околопузырного тонкой фасциальной пластинкой между круглыми маточными связками.

Стенки и внутренности таза покрыты париетальным и висцеральным листками тазовой фасции. Натягиваясь между лобковым симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, фасция таза образует две толстые сагиттально ориентированные связки. По обеим сторонам от органов тазовая фасция образует два отрога, расположенные в сагиттальной плоскости, между лобковыми костями и крестцом. Органы в подбрюшинном этаже заключены в пространстве, ограниченном спереди и сзади костями таза, а с боков - фасциальными пластинками. Между париетальными листками и сагиттальными пластинками висцеральной фасции, находится пристеночная тазовая клетчатка с крупными сосудами, нервами (крестцовое сплетение, подчревное симпатическое сплетение), лимфатические узлы и сосуды. Пространство между сагиттальными листками (около внутренностей), разделяется на два отдела (передний и задний) плотной фасциальной перегородкой (брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье-является одной из наиболее плотных фасциальных перегородок малого таза, хорошо противостоит действию гноя, препятствуя его распространению из клетчаточных пространств вокруг мочеполовых органов в пара- и ретроректальную клетчатку. Ее сохранение - одно из важных условий успешного оперативного лечения гнойников малого таза), ориентированной во фронтальной плоскости.