Клетчаточные пространства малого таза. Кровоснабжение органов малого таза. Парапроктиты и их локализация. Принципы хирургического лечения.

Между органами, а также между органами и стенками таза, располагается рыхлая соединительная ткань, образующая так называемые клетчаточные пространгства. Наибольшее количество клетчатки залегает в клетчаточных пространствах области подбрюшинного этажа: пристеночном, предпузырном, позадипрямокишечном и околоматочном.

Пристеночное пространство расположено с обоих боков полости малого таза, ограничено париетальной фасцией, выстилающей его стенки и висцеральной, покрывающей органы. Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка. Снаружи от нее в клетчатке располагаются нервные стволы крестцового сплетения, кнутри – кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические узлы, мочеточники и семявыносящие протоки. В частности, воспалительные заболевания пристеночного пространства в запущенных случаях могут распространяться вдоль сосудов и нервов, проходящих через над- и подгрушевидное отверстие в ягодичную область, а по ходу седалищного нерва – и на заднюю поверхность бедра, вплоть до подколенной ямки. По ходу полового сосудисто-нервного пучка воспалительный процесс может проникнуть через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку и по ходу запирательного нерва – в фасциальное ложе приводящих мышц бедра.

Между передней стенкой мочевого пузыря и лонным сочленением находится предпузырное клетчаточное пространство, ограниченное снизу предстательными связками. Предпузырной фасцией, расположенной между облитерированными пупочными артериями, предпузырное пространство делится на два клетчаточных пространства: предпузырное и предбрюшинное. Предпузырное спереди ограничено поперечной фасцией живота, прикрепляющейся к задней поверхности лонного сочленения, и сзади – предпузырной фасцией; предбрюшинное пространство спереди – предпузырной фасцией и сзади – брюшиной, с боков переходит в околопузырное клетчаточное пространство. В предпузырном клетчаточном пространстве пузырное и простатическое венозное сплетение и артерии.

Позадипузырное пространство расположено между задней стенкой мочевого пузыря и брюшинно-промежностным апоневрозом. С боков оно ограничено саггитальными отрогами фасции таза. Дном является мочеполовая диафрагма, покрытая фасцией. В этом пространстве расположены тазовый отдел мочеточников, предстательная железа, семявыносящие протоки с их ампулами. Распространение гнойных затеков из этого пространства возможно по направлению к паховому каналу (вдоль семявыводящего протока) и забрюшинное пространство (по ходу мочеточников).

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди капсулой прямой кишки, сзади – передней поверхностью крестца, вверху сообщается с забрюшинным пространством, внизу – ограничено фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие. С боков оно доходит до внутренних подвздошных артерий и охватывает прямую кишку по сторонам, в связи с чем этот отдел клетчатки называют околопрямокишечным (параректальным). В клетчатке позадипрямокишечного пространства залегают верхняя прямокишечная, средняя и боковые крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатическое сплетение и крестцовые лимфатические узлы. Распространение гнойных затеков возможно в забрюшинное пространство и боковые пристеночные клетчаточные пространства.

Околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство располагается с боков от шейки матки. Оно имеет непосредственную связь с клетчаткой, залегающей между листками широкой связки матки. Количество клетчатки, заключенной между листками брюшины, образующими широкую связку, в верхних отделах ничтожно. В нижних же отделах, т.е. у основания связки, в особенности на уровне внутреннего зева, образуются мощные скопления соединительной ткани, содержащей фасциальные и мышечные волокна, маточно-венозные сплетения, маточная артерия, мочеточники и маточно-влагалищное нервное сплетение. Околоматочное клетчаточное пространство в верхних отделах сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, внизу доходит до диафрагмы таза, имея тесную связь с клетчаткой, расположенной под тазовой фасцией. С боков клетчатка околоматочного пространства через под- и надгрушевидное отверстия сообщается с клетчаткой ягодичной области (рис.3.9-3.10).

В области подкожного этажа полости малого таза основным местом локализации клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Проникновение инфекции в это клетчаточное пространство возможно или вследствие разрушения тазовой диафрагмы, или через малое седалищное отверстие, по ходу полового сосудисто-нервного пучка.

Стенки и внутренности таза покрыты париетальным и висцеральным листками тазовой фасции. Натягиваясь между лобковым симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, фасция таза образует две толстые сагиттально ориентированные связки. По обеим сторонам от органов тазовая фасция образует два отрога, расположенные в сагиттальной плоскости, между лобковыми костями и крестцом. Органы в подбрюшинном этаже заключены в пространстве, ограниченном спереди и сзади костями таза, а с боков - фасциальными пластинками. Между париетальными листками и сагиттальными пластинками висцеральной фасции, находится пристеночная тазовая клетчатка с крупными сосудами, нервами (крестцовое сплетение, подчревное симпатическое сплетение), лимфатические узлы и сосуды. Пространство между сагиттальными листками (около внутренностей), разделяется на два отдела (передний и задний) плотной фасциальной перегородкой (брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье-является одной из наиболее плотных фасциальных перегородок малого таза, хорошо противостоит действию гноя, препятствуя его распространению из клетчаточных пространств вокруг мочеполовых органов в пара- и ретроректальную клетчатку. Ее сохранение - одно из важных условий успешного оперативного лечения гнойников малого таза), ориентированной во фронтальной плоскости.

Кровоснабжение органов малого таза обеспечивают сосуды, отходящие от брюшной аорты. Брюшная аорта на уровне III—IV поясничных позвонков (на уровне проекции пупка или несколько выше) делится на общие подвздошные артерии. Правая и левая подвздошные артерии направляются кнаружи и вниз вдоль внутреннего края поясничных мышц.

Кровоснабжение прямой кишки: Верхняя, средние и нижние прямокишечные артерии. Верхняя из нижней брызжеечной, сред и нижн-внутр подвздошная. Через одноименные вены, кровь оттекает в воротную вену и нижнюю полую.

Кровоснабжение мочеточника верх-яичковая артерия из почечной, сред-мочеточниковые ветви брюшной аорты, низ-сред прямокишечная и нижняя мочепузырная. Оттекает во внутр подвздошную.

Мочевой пузырь. К верхушке и телу мочевого пузыря- верхние мочепузырные артерии, боковые стенки и дно мочевого пузыря нижних мочепузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий).Венозная кровь от стенок мочевого пузыря оттекает в венозное сплетение мочевого пузыря, во внутренние подвздошные вены.

Кровоснабжение предстательной железы. от нижних мочепузырных и средних прямокишечных артерий (из системы внутренних подвздошных артерий). Оттекает в венозное сплетение простаты, внутренние подвздошные вены.

Яичник кровоснабжается ветвями яичниковой артерии и яичниковых ветвей - из маточной артерии. Оттекает по одноименным венам.

Матка за счет парной маточной артерии - ветви внутренней подвздошной артерии. Оттекает в правое и левое маточные венозные сплетения во внутренние подвздошные вены и венозные сплетения прямой кишки.

Парапроктит (параректальный абсцесс) - острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки.По локализации гнойников (инфильтратов, затеков): подкожный, ишиоректальный, подслизистый, пельвиоректальный, ретроректальный.

Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции.

При подкожном парапроктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля). При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении - от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверстием свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную трубку в просвет прямой кишки.

При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хирургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересечена большая часть наружного сфинктера. Производят вскрытие гнойника полулунным разрезом, тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.

При ретроректальном (пресакральном) остром парапроктите производят разрез кожи длиной 5-6 см посередине между проекцией верхушки копчика задним краем анального отверстия. На расстоянии 1 см от копчика пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Эвакуируют гной, полость абсцесса обследуют пальцем, разъединяя перемычки. Экспонируют с помощью крючков заднюю стенку анального канала, окруженную мышцами сфинктера, где отыскивают участок свищевого хода, ведущий в просвет кишки. Второй этап операции - проведение лигатуры - производят аналогично описанному выше.

Разрезы, применяемые при остром парапроктите: 1 - перианальный абсцесс; 2 - позадипрямокишечный; 3 - ишиоректальный.

Хирургическая анатомия малого таза. Этажи таза. Топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза. Фасции и клетчаточные пространства таза, их анатомические связи, пути распространения гноя, гематом, мочевых затеков.

Таз ограничен соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костей, а также крестцом и копчиком. Вверху (выше lineaterminalis) таз широко сообщается с брюшной полостью, внизу - замыкается мышцами, образующими тазовую диафрагму. Полость таза делится на три отдела, или этажа: 1) брюшинный; 2) подбрюшинный; 3) подкожный.

Первый (брюшинный) этажпредставляет собой продолжение нижнего этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плоскостью, проведенной через тазовый вход.

У мужчин в брюшинном отделе таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а также верхняя, частично заднебоковая и передняястенки мочевого пузыря. Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку. Далее брюшина покрывает часть задней стенки мочевого пузыря и у мужчин переходит па прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками, натянутыми в переднезаднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может находиться часть петель тонкой кишки, иногда сигмовидная кишка.

У женщин в брюшинном этаже полости таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, и, кроме того, - большая часть матки с ее придатками, широкие маточные связки и верхний участок влагалища. При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства:

· переднее (пузырно-маточное пространство);

· заднее (прямокишечно-маточное пространство).

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцово-маточными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков. В прямокишечно-маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно-маточном пространстве - большой сальник. Прямокишечно-маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как Дугласово пространство. В прямокишечно-маточном пространстве (у женщин) и в пузырно-прямокишечном углублении (у мужчин) могут скапливаться выпоты и затеки.

Левая брыжеечная пазуха нижнего этажа брюшной полости непосредственно продолжается в полость таза справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха отграничена от полости таза брыжейкой конечного участка подвздошной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологической жидкости вначале ограничиваются пределами этой пазухи и иногда осумковываются, не переходя в полость малого таза.

Поскольку брюшина, образующая дугласово пространство, внизу соприкасается с задним сводом влагалища и прямой кишкой, при пальцевом или инструментальном исследовании могут быть выявлены признаки наличия жидкости в этом углублении (выбухание стенки кишки, нависание заднего свода влагалища, болезненность). Пункция дугласова пространства через задний свод влагалища позволяет обнаружить экссудат или жидкую кровь. При ограниченных гнойных процессах в брюшинном отделе таза (так называемых Дуглас-абсцессах) через стенку прямой кишки (у мужчин) или через задний свод влагалища возможно дренирование гнойника.

Второй этаж (подбрюшинный) заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей мышцы тазового дна (m.levator ani,m.transversus perinei profundus).

Здесь у мужчин находятся забрюшинные (подбрюшинные) отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки, начальный отдел влагалища.

Все органы в этом отделе, окружены соединительнотканными футлярами, образованными висцеральным листком тонкой тазовой фасции.  В слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и узлы.

Место деления брюшной аорты на правую и левую общие подвздошные артерии чаще проецируется на переднюю брюшную стенку на пересечении срединной линии с линией, соединяющей наиболее выступающие точки подвздошных гребней. Наружная подвздошная артерия от направляется в малый таз и под паховой связкой уходит на переднюю поверхность бедра, внутренняя подвздошная артерия направляется книзу, располагаясь на заднелатеральной стенке малого таза. Она отдает ветви к мышцам и внутренним органам таза.

Третий (подкожный) этаж таза заключен между листком тазовой фасции, покрывающей сверху диафрагму таза, и кожными покровами. Этот отдел содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки, проходящие через тазовое дно, а также большое количество жировой клетчатки. Наиболее важной, с практической точки зрения, является клетчатка седалищно-прямокишечной ямки.

Топографически нижний отдел таза соответствует области промежности, границами которой спереди являются лобковые и седалищные кости; с боков - седалищные бугры и крестцово-бугорные связки; сзади - копчик и крестец. Линией, соединяющей седалищные бугры, область промежности разделяется на передний отдел - мочеполовой треугольник и задний -анальный треугольник. Мышечную основу урогенитального треугольника составляют глубокая и поверхностная поперечные мышцы промежности. В этом треугольнике проходит мочеиспускательный канал (мембранозная часть), у женщин - мочеиспускательный канал и влагалище. В анальном отделе промежности находится мощная мышца, поднимающая задний проход, и более поверхностно расположенный наружный сфинктер заднего прохода.

Стенки и внутренности таза покрыты париетальным и висцеральным листками тазовой фасции. Натягиваясь между лобковым симфизом и предстательной железой у мужчин или мочевым пузырем у женщин, фасция таза образует две толстые сагиттально ориентированные связки. По обеим сторонам от органов тазовая фасция образует два отрога, расположенные в сагиттальной плоскости, между лобковыми костями и крестцом. Органы в подбрюшинном этаже заключены в пространстве, ограниченном  спереди и сзади костями таза, а с боков - фасциальными пластинками. Между париетальными листкамии сагиттальными пластинками висцеральной фасции, находится пристеночная тазовая клетчатка с крупными сосудами, нервами (крестцовое сплетение, подчревное симпатическое сплетение), лимфатические узлы и сосуды. Пространство между сагиттальными листками (около внутренностей), разделяется на два отдела (передний и задний) плотной фасциальной перегородкой (брюшинно-промежностный апоневроз Денонвиллье-является одной из наиболее плотных фасциальных перегородок малого таза, хорошо противостоит действию гноя, препятствуя его распространению из клетчаточных пространств вокруг мочеполовых органов в пара- и ретроректальную клетчатку. Ее сохранение - одно из важных условий успешного оперативного лечения гнойников малого таза), ориентированной во фронтальной плоскости. В переднем отделе у мужчин расположены мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки; у женщин - мочевой пузырь и влагалище. Задний отдел содержит прямую кишку. Органы окружены клетчаткой. Таким образом, в полости таза образуется несколько межфасциальных «параорганных» клетчаточных пространств.

В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относятся:

1. Предпузырное пространство Ретциуса - между внутрибрюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией.

2. Паравезикальное (околопузырное) пространство мочевого пузыря - между предпузырной фасцией спереди и брюшинно-промежностным апоневрозом сзади; по бокам оно ограничено сагиттальными пластинками фасции.

3. Лонно-простатическая ямка - впереди предстательной железы, ограничена с обеих сторон лонно-простатическими связками. В клетчатке этой ямки находится венозное сплетение.

4. Предбрюшинное пространство мочевого пузыря - между предпузырной фасцией и брюшиной.

5. Вместилище (фасциальная капсула) семенных пузырьков.

6. Вместилище (капсула) предстательной железы.

7. Фасциальное вместилище прямой кишки, включающее параректальную клетчатку, - позади брюшинно-промежностной фасции (между прямой кишкой и передней поверхностью крестца иногда особо выделяют позадипрямокишечную клетчатку).

8. Правое и левое пристеночные пространства - кнаружи от сагиттальных листков, проходящих по обеим сторонам от внутренностей таза.

В женском тазу расположенно с боков от шейки матки - околоматочное пространство (отделено от параректальной клетчатки брюшинно-промежностным апоневрозом и по направлению кверху продолжается в клетчатку, заключенную между листками широкой маточной связки, где расположены вены маточно-влагалищного сплетения, маточная артерия и мочеточник. Спереди околоматочное пространство отделено от околопузырного тонкой фасциальной пластинкой между круглыми маточными связками.

Гнойные воспалительные процессы, развивающиеся в клетчаточных пространствах малого таза, отличаются особой тяжестью. Они склонны к образованию гнойных затеков по многочисленным межфасциальным щелям. При этом гнойные затеки происходят не только внутри малого таза из одного фасциального вместилища в другое, но и за пределы таза, в соседние области: в ягодичную, на бедро, забрюшинное пространство. Также многочисленные венозные сплетения, находящиеся вокруг органов таза вовлекаются в воспалительный процесс, развиваются тромбофлебиты, становящиеся источником гематогенного распространения  инфекции. Лимфогенная диссеминации процесса- множество лимфатических сосудов и узлов.Распространение гноя происходит вдоль сосудов и нервов, прободающих фасциальные капсулы отдельных органов. Возможно также «расплавление» гноем наиболее тонких фасциальных листков или слабых участков фасций.

Гнойные затеки из предпузырной клетчатки возможны в следующих направлениях:

1. на переднюю брюшную стенку (через висцеральное пространство мочевого пузыря

2. на пристеночную клетчатку таза по ходу пузырных артерий и вен и далее - в подвздошную ямку;

3. на промежность в седалищно-прямокишечную ямку гной может проникать через щели между волокнами m.levator ani, а через запирательный канал из пристеночного пространства - в межмышечную клетчатку бедра.