Хирургическая анатомия прямой кишки. Пороки развития прямой кишки. Принципы хирургической коррекции.

Скелетотопия: начало соответствует уровню верхнего края S2 позвонка.

Синтопия: кпереди у мужчин - предстательная железа, мочевой пузырь, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки, мочеточники; кпереди у женщин - задняя стенка шейки матки и влагалища; сзади - крестец, копчик; по бокам - седалищно-прямокишечные ямки.

Строение: В зависимости от местоположения кишки в ней выделяют тазовую (лежит выше диафрагмы и содержит надампулярную часть и ампулу) и промежностную (анальный канал) части. Прямая кишка в сагиттальной плоскости образует два изгиба: верхний - крестцовый, выпуклостью обращен кзади, нижний - промежностный, обращенный кпереди.

Покрытие брюшиной: надампулярный отдел прямой кишки покрыт брюшиной интраперитонеально, в области ампулы брюшина покрывает переднюю и частично боковые стенки кишки, переходя на матку (у мужчин - на мочевой пузырь) и на боковые стенки таза.

Кровоснабжение осуществляется пятью прямокишечными артериями: верхней прямокишечной артерией (из нижней брыжеечной артерии), средней прямокишечной артерией (парная от внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной артерией (парная от внутренней половой артерии).

Вены прямой кишки относятся к системам воротной (верхняя прямокишечная вена) и нижней полой вены (средние и нижние прямокишечные вены) и образуют три сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается в области наружного сфинктера заднего прохода. Подслизистое сплетение, состоящее из клубков вен, образует венозное кольцо - геморроидальную зону. Подфасциальное сплетение располагается между продольным мышечным слоем и фасцией прямой кишки.

Иннервация - от нижнего брыжеечного, аортального и подчревного сплетений, а промежностная часть - ветвями полового нерва.

Лимфоотток от промежностной части прямой кишки идет в паховые лимфатические узлы, от ампулы - в крестцовые и внутренние подвздошные узлы, от надампулярного отдела - в нижнебрыжеечные узлы.

Все врожденные уродства прямой кишки мы делим на пять основных групп, так как они исчерпываются пятью основными видами нарушений эмбриогенеза органов таза.+удвоение.

Аномалии первой группы-не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки. Выхода для содержимого кишечника нет.

Аномалии второй группы -от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально, но имеется врожденный свищ -ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные свищи, идущие из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности.

В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки.

Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств-покрышка клоаки не перфорируется, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, иногда в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки.

Пятая группа уродств-задержка формирования на стадии клоаки. У новорожденного на промежности имеется одно отверстие, куда открываются прямая кишка, половые органы (влагалище) и мочеиспускательный канал.

Шестая группа аномалий — удвоения и врожденные дивертикулы прямой кишки.

Выбор методики радикальной операции при атрезияхзависит от вида и высоты атрезии. Оперативное вмешательство преследует цель создать на месте отсутствующего анального отверстия новое, обеспечить его нормальную функцию, устранить патологическое соустье прямой кишки с соседними органами. В настоящее время существуют два основных и принципиально различных способа проктопластики: промежностная и комбинированная (брюшно-промежностная, крестцово-брюшно-промежностная).
Промежностная проктопластика предусматривает замещение атрезированной части вышележащим отделом кишки после мобилизации ее промежностным доступом и восстановлением: анального отверстия на естественном месте.

Комбинированная проктопластика отличается тем, что для подхода к кишке пользуются 2-3 доступами, поскольку высокорасположенный слепой конец кишки невозможно низвести только через промежностную рану.

Операции при низких формах атрезии.

В случаях прикрытого анального отверстия, когда лишь пленка отделяет просвет кишки от наружной среды, операция состоит в простом крестообразном или овальном иссечении этой пленки с гемостазом.