Хирургическая анатомия и оперативная хирургия предплечья. Фасциально-мышечные ложа, их содержимое. Проекционные линии для обнажения сосудов и нервов. Значение в клинике.

Предплечье. Границы: верхняя расположена 4 см ниже локтевого сгиба, нижняя- на 2см выше шиловидного отростка лучевой кости.

Переднее ложе содержит: мышцы-сгибатели и мышцы-пронаторы, расположенные в 4 слоя; основные сосуды и нервы, проходящие между II и III слоями мышц; межмышечное клетчаточное пространство Пирогова-Парона, расположенное между III и IV слоями мышц в нижней трети предплечья (рис. 12, 13, 14). Мышцы переднего ложа предплечья в основном начинаются от медиального надмыщелка плечевой кости и проксимальной части локтевой кости

I слой, поверхностный, представлен m.brachioradialis, m.pronator teres, m. palmaris longus, m.flexor carpi radialis, m.flexor carpi ulnaris.

II слой - m. flexor digitorum superficialis. В нижних 2/3 предплечья мышца располагается поверхностно между лучевым и локтевым сгибателями кисти, а под ней проходит длинное сухожилие m. flexor palmaris longus.

III слой представлен m. flexor digitorum profundus и m. flexor policis longus, начинающимися от лучевой кости. На мышцах располагаются основные сосуды и нервы предплечья.

IV слой – pronator guadratus. Мышца начинается в нижней трети предплечья от локтевой кости.

На передней поверхности предплечья между мышцами образуются борозды: лучевая борозда, более выраженная, между m. flexor carpi radialis и m. brachioradialis; локтевая борозда – между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi ulnaris; срединная борозда выделяется в нижней трети предплечья между m. flexor digitorum superficialis и m. flexor carpi radialis.

В верхней трети предплечья от нерва отходит n. interossea anterior, который проходит по середине мембраны к квадратному пронатору, от локтевой артерии - a. interossea communis, разделяющаяся на a. interossea posterior et anterior. Задняя межкостная артерия проходит через верхнее отверстие мембраны в заднее фасциальное ложе, располагаясь между поверхностным и глубоким слоями разгибателей. Передняя межкостная артерия идет вместе с одноименным нервом по передней поверхности межкостной мембраны до нижнего отверстия и через него переходит в заднее ложе.

В лучевой борозде проходит лучевая артерия и снаружи от нее поверхностная ветвь лучевого нерва. На границе средней и нижней трети предплечья нерв огибает лучевую кость и переходит на тыльную сторону предплечья. Артерия в нижней трети предплечья прилежит к эпифизу лучевой кости (место определения ее пульсации), а далее проходит под сухожилием мышц, отводящих большой палец, на тыл кисти в область «анатомической табакерки».

Между мышцами III и IV слоев образуется межмышечное клетчаточное пространство Пирогова-Парона, непосредственно переходящее в подсухожильное пространство кисти, а через нижнее отверстие мембраны сообщается с задним ложем предплечья.

В латеральном ложе расположены: m. brachioradialis, mm. extensor carpi radialis longus et brevis, иннервация – поверхностной и глубокой ветвями лучевого нерва. В заднем ложе находятся мышцы-разгибатели. Основное их начало на наружном мыщелке плеча и верхней трети лучевой кости. Мышцы расположены в 2 слоя, между которыми проходит глубокая ветвь лучевого нерва и a. interossea posterior. В нижней трети предплечья они переходят на межмышечную перегородку в a. et n. interossea posterior.

Послойная топография передней области:

1.Кожа

2.Жировые отложения в толще находятся: латеральная и медиальная подкожная вена, промежуточная вена предплечья

3.Поверхностная фасция

4.Собственная фасция

5.Мышцы предплечья в 4 слоя

6.Лучевая и локтевая кости ,соединенные межкостной перегородкой

Послойная топография задней области:

1.Кожа

2.Жировые отложения: в толще находятся: притоки медиальной и латеральной подкожных вен ,задний подкожный нерв предплечья

3. Поверхностная фасция

4. Собственная фасция

5. Мышцы: поверхностный слой длинный и короткий лучевой разгибатель запястья, разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья. Глубокие слои: длинная и короткая мышцы, разгибатель большой палец, длинная мышца, отводящая большой палец,разгибатель указательного пальца, супинатор

Проекционные линии:

Доступ в пространство Пирогова-Парона осуществляется продольными разрезами, идущими от основания шиловидных отростков проксимально, доступ предпочтительнее проводить с локтевой стороны.

Между мышцами третьего и четвертого слоя располагается глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья, или клетчаточное пространство Пароны [Раrоnа] — Пирогова. Стенками пространства Пароны-Пирогова являются: — спереди — задняя (глубокая) поверхность m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus; — сзади — membrana interossea и m. pronator quadratus со своей фасцией; — латерально — передняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая пространство от m. brachioradialis; — медиально — собственная фасция предплечья, сросшаяся с локтевой костью; — вверху — место прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus. Нижней стенки у пространства Пароны — Пирогова нет: оно переходит в канал запястья, canalis carpi, куда идут сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца кисти. Это обстоятельство придает пространству большое практическое значение, так как именно сюда распространяются гнойные процессы из латерального и среднего ложа кисти. Объем пространства Пароны — Пирогова достаточно велик: оно может вместить от 100 до 300 мл жидкости (экссудата).

Под собственной фасцией переднего ложа предплечья располагаются 4 сосудисто-нервных пучка. Лучевой пучок, a. radialis с сопровождающими венами и r. superficialis n. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально. В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachiora-dialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях — соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis. От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от а. ulnaris. На границе с передней областью запястья лучевая артерия проходит кнаружи под сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis и попадает в так называемую анатомическую табакерку в области запястья. R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis, прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти. Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. В верхней трети локтевой нерв и локтевая артерия идут по отдельности. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexor digitorum superficialis. На границе между верхней и средней третью предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между m. flexor carpi ulnaris медиально и m. flexor digitorum superficialis латерально. Далее локтевой сосудисто-нервный пучок идет в глубине между этими мышцами кпереди от глубокого сгибателя пальцев, а на границе с запястьем — кпереди от m. pronator quadratus.

Передний межкостный сосудисто-нервный пучок Четвертый пучок — самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноименным нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки. Артерия, достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale.