По виду рассечения мягких тканей ампутации делятся на круговые и лоскутные.

Круговые ампутации применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями. Круговые ампутации делят на:

v гильотинные,

v одномоментные,

v двухмоментные

v трёхмоментные.

- При гильотинной ампутации все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. В то же время ясно, что при гильотинной ампутации заведомо образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации.

- При одномоментнойампутации кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально, после чего одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с помощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи.

- Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость.

- Трёхмоментныйспособ ампутации начинают также с рассечения кожи, клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение поверхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе сокращаться на значительное расстояние. Третьим моментом рассекают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных, оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и перепиливают кость. Принцип двух- и трехмоментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации введен Н. И. Пироговым.

Лоскутные способы ампутации более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают:

v однолоскутные

v двухлоскутные ампутации

 Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра.

Способы обработки костной культи.

Различают:

v периостальный (субпериостальный) метод

v апериостальный метод

- При периостальном надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвитают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике такой способ можно применить только у детей из-за хорошей эластичности их надкостницы.

- Апериостальный заключается в том, что после циркулярного рассечения надкостницы скальпелем её сдвигают распатором Фарабефа в дистальном направлении на расстояние не менее 0,5 см. Пилу для перепиливания кости ставят на 2—3 мм дистальнее ровного края пересечённой надкостницы. В результате надкостница не травмируется пилой, а кровоснабжение костной культи остаётся хорошим.

Обработка нервов культи при ампутации.

Перерезание нервов при ампутации. После отпиливания кости производят обработку нервов в мягких тканях культи. Мягкие ткани раздвигают по ходу расположения нервного ствола и обнажают его до желаемого уровня. Под эпиневрий вводят 1—2% раствор новокаина, после чего нерв пересекают поперек лезвием безопасной бритвы или острым скальпелем. Не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.

Обработка сосудов при ампутации.

Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.

Особенности ампутации у детей.

При проведении ампутации у детей следует учитывать особенности детского организма

1)  У детей в костях есть ростковый хрящ. Если его сохранить в пределах культи, рост кости в длину продолжается, хотя в меньшей степени. Поэтому в случае необходимости ампутации дистального конца бедра желательно, по возможности, сохранить дистальный ростковый хрящ путем экзартикуляции в коленном суставе или пересечения бедренной кости ниже него. В случае необходимости ампутации голени в пределах верхнего ее конца следует также, по возможности, сохранить проксимальный (более активный, чем дистальный) ростковый хрящ большеберцовой кости даже при формировании короткой культи.

2) У детей отмечается неравномерный рост парных костей ампутированного сегмента вследствие различной активности ростковых хрящей этих костей. Малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, а лучевая быстрее, чем локтевая. Вследствие этого возникает искривление культи. Поэтому при ампутации голени у детей в 10-12-летнем возрасте малоберцовую кость нужно пересекать на 2-3 см выше, чем большеберцовую, а в более молодом возрасте на 3-4 см.

3) После ампутации у детей рост мышц отстает от роста кости в длину, что приводит со временем к остроконусной культе и осложнениям для протезирования. Поэтому у детей во время операции при формировании культи необходимо оставлять максимальное количество мышц.

Хирургическая анатомия бедра. Фасциально-мышечные ложа, их содержимое. Проекционные линии сосудов и не-рвов на передней и задней поверхности бедра. Представить схему поперечного распила бедра в средней трети.

Границы: верхняя - спереди паховая связка, задняя ягодичная складка; нижняя - проходит на 4 см выше надколенника. Продольные линии, проведенные от мыщелков по оси бедра, делят его на переднюю и заднюю области.

В верхней трети передней области бедра выделяют бедренный треугольник (Скарпа), ограниченный: сверху - паховой связкой, снаружи -m. sartorius, снутри - m. adductor longus. В пределах бедренного треугольника расположена подвздошно-гребенчатая ямка (fossa iliopectinea), переходящая внизу в переднюю борозду бедра между передней и медиальной группами мышц и являющейся ориентиром для проекции бедренных сосудов.Характеристика слоев. Кожа передней области бедра иннервируется нервами поясничного сплетения (снаружи - n. cutaneus femoris lateralis, спереди - n. femoralis, снутри - n. obturatorius), задней области – нервами крестцово-копчикового сплетения - n.cutaneusfemoris posterior.

Поверхностная фасция и ее листки делят подкожную клетчатку на слои. В области бедренного треугольника более развит средний слой. В нем располагаются поверхностные ветви - a. femoralis, v. saphena magna, поверхностные лимфатические узлы, собирающие лимфу с передней брюшной стенки (ниже пупка), поясничной и ягодичной областей, промежности, гениталий, анального отдела прямой кишки. В задней области бедра более развит глубокий слой рыхлой клетчатки, которая способствует травматическому отрыву кожных покровов от подлежащих тканей.

Собственная фасция (fascia lata) образует влагалища для m. tensor fascia lata и m. sartorius. На боковой поверхности бедра она утолщена и образует подвздошно-берцовый тракт. В области бедренного треугольника фасция расщепляется на поверхностный и глубокий листки, образуя влагалища для бедренных сосудов.

От фасции к задней поверхности бедренной кости отходят три межмышечные перегородки, которые делят подфасциальное пространство на три футляра: переднее, медиальное и заднее фасциально-мышечные ложа Содержимым переднего костно-фасциального ложа являются мышцы - сгибатели бедра или разгибатели голени - и основной сосудисто-нервный пучок нижней конечности (a., v., n. femorales). Передняя группа мышц образована m. tensor f. Мае, m. sartorius, m. iliopsoas и m. quadriceps famoris, состоящая из m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis и m. vastus intermedius. Содержимым медиального костно-фасциального ложа являются приводящие мышцы бедра: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus и m. gracilis. Здесь под гребенчатой мышцей (m. pectiineus) располагается второй сосудисто-нервный (запирательный) пучок бедра, проникающий на бедро из полости малого таза через запирательное отверстие. Содержимым заднего костно-фасциального ложа являются мышцы-разгибатели бедра или сгибатели голени: полусухожильная, полуперепончатая, двуглавая мышцы бедра и седалищный нерв с сопровождающими сосудами. Седалищный нерв в верхней трети бедра располагается под собственной фасцией между двуглавой мышцей изнутри и нижним краем большой ягодичной мышцы снаружи, в средней и нижней трети нерв находится между двуглавой мышцей снаружи, полусухожильной и полуперепончатой мышцами изнутри.

Проекционные линии сосудов и нервов на передней и задней поверхности бедра: А.femoralis.

Проекция. Линия Кена – от середины паховой связки к бугорку медиального мыщелка бедра при умеренно согнутой и ротированной кнаружи ноге, соответствует передней борозде бедра.

V. Saphena magna.

Проекция. По линии, проведенной при выпрямленной ноге от медиального мыщелка бедренной кости к точке, лежащей на паховой связке на расстоянии 4-5 см кнаружи от лонного бугорка. Место впадения v. saphenus в бедренную вену располагается на 3-4 см книзу от паховой связки на проекционной линии.

N. ischiadicus. Проекция. Место выхода седалищного нерва из подгрушевидного отверстия проецируется в точке пересечения горизонтальной линии, проведенной над большим вертелом, с вертикальной линией, проведенной по наружному краю седалищного бугра.

Проекция нерва на бедре проводится по линии, идущей от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром (при трудности пальпации седалищного бугра точка находится на середине ягодичной складки) к верхнему углу подколенной ямки.

Проекция бедренной артерии на переднюю поверхность бедра:

1 – symphysis pubica; 2 - проекциябедреннойартерии; 3 - condylus medialis ossis femoris; 4 – 1ig. inguinale: 5 - spina iliaca anterior superior

Проекцияседалищногонерваназаднююповерхностьбедра: 1 – trochanter major; 2 - проекцияседалищногонерва; 3 –fossa poplitea; 4 – tuber ischiadicum

Поперечный распил бедра в средней трети:

1 - портняжная мышца; 2 - большой кожный нерв ноги; 3 - бедренная артерия; 4 - большая подкожная вена ноги; 5 - бедренная вена; 6 - длинная приводящая мышца; 7 - нежная мышца; 8 - большая приводящая мышца; 9 - полуперепончатая мышца; 10 - полусухожильная мышца; 11 - седалищный нерв; 12 - длинная головка двуглавой мышцы бедра; 13 - короткая головка двуглавой мышцы бедра.

В верхнее отверстие канала выходят: n. saphenus, a. femoralis, v. femoralis; через переднее отверстие, расположенное в lamina vagtoadductoria, в промежуток между m. sartorius и m. gracilis выходят n. saphenus и a. geni descendens; через нижнее отверстие в подколенную ямку выходят a. et v. poplitea.

Хирургическая анатомия голени. Фасциально-мышечные ложа, их содержимое. Проекционные линии сосудов и не-рвов. Топография сосудисто-нервных образований в области верхней, средней и нижней трети голени. Значение в трав-матологии и ортопедии. Пути распространения флегмон. Оперативные доступы при флегмонах.

Границы:верхняя– горизонтальная плоскость, проведенная через середину бугристости большеберцовой кости;нижняя– горизонтальная плоскость, проведенная через основание лодыжек.

Голень разделяется на две области – переднюю и заднюю – двумя условными линиями: медиально – через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцовой кости; латерально – через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости.

Собственная фасция к передним и задним краям малоберцовой кости отдает два отрога: переднюю и заднюю межмышечные перегородки. В результате кости голени и межкостная перегородка с одной стороны и межмышечные перегородки с другой стороны формируют 3 мышечных ложа: переднее, латеральное и заднее.

Переднее ложе с разгибателями и латеральное ложе с малоберцовыми мышцами относятся к передней поверхности голени, заднее ложе – к задней поверхности.

Топография передней поверхности голени (regio cruris anterior)

Границы:верхняя– линия, проведенная через середину бугристости большеберцовой кости;

нижняя– линия, проведенная через основания лодыжек.

Послойная топография: 1. Кожа тонкая, малоподвижная.

2.Подкожная жировая клетчатка содержит большую подкожную вену ноги (v. saphena magna)в сопровождении подкожного нерва(n. saphenus), малую подкожную вену ноги(v. saphena parva), поверхностный малоберцовый нерв(n. saphenus superficialis).

3.Поверхностная фасция.

4.Собственная фасция (fascia cruris)вверху прочно срастается с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости, в нижнем отделе голени образует удерживатели сухожилий разгибателей, перекидывающиеся спереди от одной лодыжки к другой. Фасция отдает переднюю межмышечную перегородку, которая прикрепляется к передней поверхности малоберцовой кости и разделяет мышцы переднего и латерального фасциальных лож голени.

5.Мышцы представлены передней и латеральной группами.

В переднем ложе находятся: передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), длинный разгибатель пальцев(m. extensor digitorum longus), длинный разгибательIпальца(m. extensor hallucis longus).

В переднем ложе проходит основной сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени: передние большеберцовые сосуды (a., v. tibiales anterior)и глубокий малоберцовый нерв(n. peroneus profundus). Передняя большеберцовая артерия (ветвь подколенной артерии) проникает в переднее ложе через верхнее отверстие голеноподколенного канала (в межкостной мембране). Глубокий малоберцовый нерв является ветвью общего малоберцового нерва, прободает переднюю межмышечную перегородку и переходит из верхнего мышечно-малоберцового канала в ложе передней группы мышц.

Проекция сосудисто-нервного пучка передней области голени проходит по линии, соединяющей вверху середину расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, внизу – середину расстояния между лодыжками.

В латеральном ложе заключены длинная и короткая малоберцовые мышцы (mm. peroneus longus et brevis).

В ложе латеральных мышц из подколенной ямки проникает общий малоберцовый нерв. Он проходит между двумя головками длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, непосредственно прилегая к кости. В этом месте нерв делится на 2 длинные ветви: поверхностный малоберцовый (n. peroneussuperficialis)и глубокий малоберцовый нервы(n. peroneus profundus).

Между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью в верхней трети голени находится верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperoneussuperior), в котором проходит поверхностный малоберцовый нерв(n. peroneus superficialis).

Проекцияповерхностного малоберцового нерва: точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

Топография задней поверхности голени (region cruris posterior)

Границы:верхняя– линия, проведенная через бугристость большеберцовой кости;

нижняя – линия, проведенная через основания лодыжек.

Задняя поверхность отделяется от передней двумя линиями: медиально – через медиальную лодыжку и медиальный мыщелок большеберцовой кости; латерально – через латеральную лодыжку и головку малоберцовой кости.

Послойная топография:

1.Кожа задней области голени тонкая, легко смещается.

2.В подкожной клетчатке проходят поверхностные сосуды и нервы.

3.Поверхностная фасция.

4.Собственная фасция (fascia cruris). В средней трети голени в расщеплении собственной фасции(канал Пирогова)проходит малая подкожная вена ноги.

От фасции отделяется глубокая пластинка, которая разделяет мышцы)задней поверхности голени на 2 слоя: поверхностный и глубокий.

5.Поверхностный слой мышц: икроножная мышца (m.gastrocnemius), подошвенная мышца(m.plantaris), камбаловидная мышца(m.soleus). Все три мышцы поверхностного слоя в нижней трети голени образуют общее мощное сухожилие – пяточное (ахиллово).

Глубокий слой мышц: задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior), длинный сгибатель пальцев(m. flexor digitorum longus), длинный сгибательIпальца(m.flexor hallucis longus).

Между поверхностным и глубоким слоями мышц в голеноподколенном канале проходит основной сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени: задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв.

Проекция:по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Топография и проекции сосудисто-нервных пучков голени

Сосудисто-нервный пучок передней поверхности голени: передняя большеберцовая артерия, глубокий малоберцовый нерв.

Верхняя третьголени: сосудисто-нервный пучок располагается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем пальцев (латерально). Нерв лежит кнаружи от артерии.

Средняя и нижняя третиголени: сосудисто-нервный пучок располагается между передней большеберцовой мышцей (медиально) и длинным разгибателем I пальца (латерально). В средней трети нерв пересекает артерию и в нижней трети лежит кнутри от артерии.

Проекция: по линии, проведенной от точки, лежащей на середине расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками.

Сосудисто-нервный пучок задней поверхности голени: задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв.

Сосуды и нервы располагаются в голеноподколенном канале, нерв на всем протяжении канала лежит кнаружи от артерии.

Проекция: по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Малоберцовая артерияв верхней трети голени располагается в голеноподколенном канале кнаружи от большеберцового нерва, в средней и нижней третях сосуды располагаются в нижнем мышечно-малоберцовом канале.

Проекция:в средней и нижней трети голени по линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке.

Поверхностный малоберцовый нерв в верхней трети голени проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале (между длинной малоберцовой мышцей и малоберцовой костью), в средней трети располагается между длинной и короткой малоберцовыми мышцами, далее прободает собственную фасцию, выходит в подкожную жировую клетчатку и становится кожным нервом.

Проекция:точка выхода его под кожу располагается на границе средней и нижней трети голени между длинным разгибателем пальцев и малоберцовыми мышцами.

Направления гнойных затеков из подколенной ямки на голень и бедро по В. Ф. Войно-Ясенецкому, которые возможны при гнойной раневой инфекции: 1) вдоль седалищного нерва на бедро; 2) вдоль магистральных артерий в гунтеров (приводящий) канал; 3) из-под сухожилия двуглавой мышцы бедра на наружную поверхность коленного сустава и нижнюю треть бедра; 4) между mm. soleus и gastrocnemius; 5) через arcus tendineus m. solei.

 Под эту сухожильную дугу в глубокое фасциально-мышечное пространство уходит задняя большеберцовая артерия с одноименными венами и нервом. В. Ф. Войно-Ясенецкий образно называет этот путь распространения гноя и, следовательно, глубокие флегмоны задней поверхности голени «воротами смерти»; 6) между глубокой фасцией голени и m. soleus; 7) по ходу a. tibialis anterior; 8) под фасцией голени, которая является продолжением подколенной фасции. Этот затек довольно редкий и может принять вид обширной подфасциальной флегмоны голени.