Хирургическая анатомия подмышечной области. Топография основных сосудов и нервов. Пути распространения флегмон.

Подмышечная область и пути распространения флегмоны.

Границы области:1. передняя – нижний край большой грудной мышцы;2. задняя- нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы;3. медиальная- линия, проходящая по IV ребру и соединяющая края вышеуказанных мышц на грудной клетке;4. латеральная- линия, соединяющая края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины на плече.

Послойная топография

1. Кожа области тонкая, подвижная, покрыта волосами, содержит большое количество апокриновых потовых и сальных желез, при воспалении которых могут развиваться фурункулы и гидроаденит.

2. Подкожная клетчаткаразвита слабо, располагается слоями.

3. Поверхностная фасция практически отсутствует.

4. Собственная фасцияв центре области тонкая и имеет многочисленные щели, через которые проходят кожные сосуды и нервы. У краев впадины она уплотняется и переходит в фасции, покрывающие мышцы стенок впадины и переходит далее в фасцию плеча. После удаления собственной фасции выявляются мышцы, ограничивающие подмышечную впадину, имеющую форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу.

Стенки подмышечной впадины: 1. передняя- большая и малая грудные мышцы;2. задняя- подлопаточная мышца, широчайшая мышца спины и большая круглая мышца; 3. медиальная- наружная поверхность грудной стенки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей; 4. латеральная- медиальная поверхность плечевой кости с короткой головкой двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцей.

Содержимым подмышечной впадины являются:

1. рыхлая жировая клетчатка; 2. a. axillaris с ветвями; 3. v. axillaris с притоками; 4. Плечевое сплетение с отходящими от него нервами; 5. лимфатические узлы и сосуды.

Передняя стенка подмышечной впадины

На передней стенке подмышечной впадины определяются три треугольника:

1. trig, clavipectorale (относится к подключичной области) – ограничен ключицей, верхним краем малой грудной мышцы, основание треугольника обращено к грудине;

2. trig, pectorale – соответствует контурам малой грудной мышцы;

3. trig, subpectoral – ограничен нижними краями малой и большой грудных мышц; основание треугольника обращено к дельтовидной мышце.

В соответствии с треугольниками выделяют 3 отдела а. axillaris. 1-й отдел относится к подключичной области, 2-й и 3-й отделы – к подмышечной области.

Задняя стенка подмышечной впадины

В задней стенке подмышечной впадины образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.

Четырехстороннее отверстие ограничено: 1. сверху – краем подлопаточной мышцы; 2. снизу – сухожилием широчайшей мышцы спины; 3. медиально- длинной головкой трехглавой мышцы; . латерально – хирургической шейкой плечевой кости.

В это отверстие проходит подмышечный нерв и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Подмышечный нерв пересекает неукрепленный участок капсулы плечевого сустава, что обусловливает возможность его компрессии при вывихах плеча. При переломах хирургической шейки плеча возможно повреждение нерва отломком кости, врастание его в костную мозоль.

Трехстороннее отверстие ограничено:1. сверху – подлопаточной мышцей;2. снизу – краем сухожилия широчайшей мышцы спины;3 снаружи – сухожилием длинной головки трехглавой мышцы.

В этом отверстии проходит артерия, огибающая лопатку.

Гнойные процессы, локализующиеся в подфасциальном клетчаточном пространстве подмышечной впадины, могут распространяться:

1. на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехстороннее отверстие;

2. в поддельтовидное пространство – через четырехстороннее отверстие;

3. по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;

4. через fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство;

5. в предлопаточную щель между m. subscapularis и стенкой грудной клетки.

Лимфатические узлы в подмышечной впадине расположены в виде 5 групп, связанных между собой лимфатическими сосудами.

1. Узлы на латеральной стенке подмышечной впадины.

2. Узлы на медиальной стенке подмышечной впадины по ходу a. thoracica lateralis. Один (или несколько узлов) располагается по наружному краю большой грудной мышцы на уровне III ребра и называется сигнальным узлом Зоргиуса, так как здесь часто обнаруживаются метастазы при раке молочной железы.

3. Узлы на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов.

4. Узлы в центре подмышечной ямки над и под собственной фасцией.

5. Узлы в trigonum clavipectorale, вдоль подмышечной вены.

Хирургическая анатомия плеча. Фасциально-мышечные ложа, их содержимое. Топография сосудисто-нервных образований в области верхней, средней и нижней третей плеча. Представить поперечный распил (в виде схем). Проекционные линии для обнажения сосудов и нервов. Оперативные доступы и перевязка сосудов плеча. Пути распространения флегмон.

Плечо – brachia.границы условные: верхняя – горизонтальная линия, проведенная по нижнему краю большой грудной мышцы у места прикрепления к плечевой кости, нижняя – выше на 2 поперечных пальца надмыщелков плечевой кости. По краям m.biceps brachii имеются наружняя и внутренняя борозды.

Кажа иннервируется: снаружи n.cut.brachii lat. (ветвь n.axillaris)снутри n.cut.brachii med., сзади n.cut.brachii post. (ветвь n.radialis).

В подкожной клетчатке в области наружной борозды проходит v.cephalica, в области нижней трети внутренней борозды – v.basilica и n.cut.antebrachii med.

Собственная фасция к лучевой кости отдает наружную и внутреннюю мышечные перегородки и формирует переднее и заднее фасциально-мышечные ложа. В пределах верхних двух третей области медиальной борозды фасция, расщепляясь, образует канал для v.basilica и кожного нерва предплечья.

Переднее фасциальное ложе плеча является продолжением подмышечной впадины, содержит мышцы-сгибатели, иннервируемые n.musculocutaneus, и основной сосудисто-нервный пучок плеча (a.brachialis и n.medianus), располагающийся на внутренней межмышечной перегородке.

Заднее фасциальное ложе более замкнуто, содержит трехглавую мышцу плеча, иннервируемую n.radialis. в средней трети плеча, между наружной поверхностью диафиза плечевой кости и латеральной головкой трехглавой мышцы образуется плечемышечный канал, в котором n.radialis переходит из заднего ложа плеча в переднее.

N.ulnaris на плече располагается наиболее поверхностно, под собственной фасцией и до середины плеча сопровождается основной сосудисто-нервный пучок, затем, прободая внутреннюю перегородку на середине плеча, уходит в заднее фасциально-мышечное ложе плеча.

Проекционные линии и доступы.

Проекция основного сосудисто-нервного пучка плеча – от глубокой точки подмышечной ямки до середины локтевой ямки, доступ проводится разрезом, отступая от проекционной линии на 2см кпереди.

Проекция n.radialis- от середины заднего кая дельтовидной мышцы к нижнему концу медиальной борозды в области локтевой ямки.

Проекция n.ulnaris в верхней половине плеча соответствует проекции a.brachialis, а в нижней половине – от середины проекционной линии основного сосудисто-нервного пучка к серердине расстояния между внутренним надмыщелком и локтевым отростком.

Перевязка плечевой артерии на плече. Больного укладывают на операционный стол, руку помещают на приставном столике в положении супинации. Проекционная линия плечевой артерии проходит от вершины подмышечной впадины до середины расстояния между медиальным надмыщелком плеча и сухожилием двуглавой мышцы. Разрез поверхностных тканей длиной 8-10 см проводят, отступив 2 см кнаружи от проекционной линии. Плечевую фасцию рассекают по желобоватому зонду, двуглавую мышцу отводят кнаружи. Через заднюю стенку фасциального футляра мышцы, которая одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обнажают плечевую артерию, срединный нерв и плечевые вены. На плечевую артерию накладывают лигатуры, между которыми сосуд пересекают. Окольное кровообращение после перевязки плечевой артерии осуществляется по ветвям глубокой артерии плеча - срединной и лучевой окольным артериям, которые анастомозируют с возвратными лучевой и межкостной артериями.

Хирургическая анатомия лучезапястного сустава, синовиальных и фиброзных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев и кисти. Клетчаточные пространства ладони. Оперативные доступы при флегмоне ладони. «Запретные зоны».

Лучезапястный сустав образован запястнойсуставной поверхностью лучевой кости и дистальной поверхностью суставного диска, представляющимислегка вогнутую суставную поверхность, которая сочленяется с выпуклой проксимальной суставнойповерхностью костей запястья: ладьевидной, полулунной, трехгранной.

В области лучезапястного сустава находятся три канала, получающиеся благодаря наличию здесь удерживателя сгибателей. Перекидываясь в виде мостика он превращает желоб борозду запястья, в канал зпястья, а раздваиваясь образует лучевой и локтевой канал запястья. В локтевом канале идут локтевые нерв и сосуды, из локтевой борозды предплечья. В лучевом лежит сухожилие лучевого сгибателя кисти. В канале запястья находятся 2 отдельных синовиальных влагалища: 1) для сухожилий мышц сгибателей пальцев поверхностных и глубоких(охватывающет 8 сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, расположенно вверху выступает на 1 — 2 см проксимальнее удерживателя сгибателей, внизу доходит до середины ладони. на стороне мизинца продолжается вдоль сухожилий сгибающих мышц и достигает вместе с ними основания дистальной фаланги V пальца) и 2) для сухожилия длинного сгибателя большого пальца(расположенное латерально, длинный и узкий канал, заключает сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти. Вверху выступает на 1—2 см проксимальнее удерживателя сгибателей, а внизу продолжается по ходу сухожилия до основания дистальной фаланги I пальца. Остальные 3 пальца имеют отдельные влагалища, охватывающие сухожилия сгибателей соответствующего пальца. Эти влагалища от линии пястно-фаланговых сочленений до основания ногтевых фаланг(II —IV пальцы на ладонной стороне имеют отдельные влагалища для сухожилий своих общих сгибателей, а на отрезке дистальных половин пястных костей, они их лишены) . Общее синовиальное влагалище сгибателей кисти охватывая сухожилия V пальца, в то же время не окружает со всех сторон сухожилия II —IV пальцев(поэтому локтевое синовиальное влагалище является истинным синовиальным влагалищем только для сухожилий V пальца). Сухожильные влагалища на ладонной стороне пальцев покрыты плотной фиброзной пластинкой. Она прирастая к гребешкам по краям фаланг, образует на каждом пальце костно-фиброзный канал, окружающий сухожилия вместе с их влагалищем.

Подкожная клетчатка. На ладонной поверхности клетчатка кисти разделена фиброзными тяжами , которые идут от кожи до апоневроза или надкостницы . Это способствует распространению гнойников в глубину.. С повышением давления при воспалении сжимаются сосуды и нервы, что способствует возникновению резкой боли и омертвению мягких тканей. Собственная фасция ладони укрепляется сухожильными волокнами длинной ладонной мышцы , образуя ладонный апоневроз , в котором напротив межпальцевых промежутков образуются три комиссуральные отверстия , через которые проходят сосуды, нервы и могут распространяться гнойники .

 Клетчаточные пространства кисти. От ладонного апоневроза к ІІІ и V пястных костей отходят фасциальные пластинки,делящие ладонь на три клетчаточных пространства: 1.Пространство тенора 2.Пространство гипотенора 3.Срединное клетчаточное пространство разделяется: а)поверхностное серединное клетчаточное пространство ( между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей ) б) глубокое срединное клетчаточное пространство ( между сухожилиями сгибателей и фасциальной пластинкой , закрывающей межкостные мышцы ). На тыле кисти есть два клетчаточных пространства:Поверхностное и Глубокое.

Поверхностные и глубокие (подсухожильные) флегмоны срединного ладонного пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее средней линии, некротезированный апоневроз надо иссечь в пределах здоровых тканей.. После рассечения ладонного апоневроза манипуляции надо осуществлять тупым путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. Трубчатые дренажи проводят в поперечном направлении ладони через контрапертуры. При флегмонах срединного ладонного пространства, осложненных прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы, A. Kanavel рекомендует зигзагообразный разрез, позволяющий дренировать гнойные затеки в срединном ладонном пространстве и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения ладонной поперечной связки запястья. Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии. Полость после опорожнения дренируют тонкой трубкой. При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой ограничит функцию кисти, рекомендуется с для этого применять разрез длиной 3-4 см, проходящий по первой межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путем осторожно проникают по межкостной мышце в пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. По Kanavel флегмону тенара вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони. Протяженность разреза зависит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно нижняя граница разреза на 2—3 см не доходит до дистальной кожной складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие манипуляции осуществляются тупым путем. Осторожно проникая пальцем в глубину к мышце, приводящей I палец кисти, ликвидируют все гнойные затеки и карманы. В подапоневротической клетчатке проходит поверхностная артериальная ладонная дуга. Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва). Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается как «запретная зона», или зона Канавела. Топографически она соответствует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца.