Хирургическая анатомия трахеи. Виды трахеостомий. Микротрахеостомия. Возможные осложнения при проведении операции.

Хирургическая анатомия трахеи . Трахея начинается ниже гортани и состоит из 16-20 подковообразной формы хрящей, соединенных друг с другом кольцевидными связками. Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой.

Трахея подразделяется на 2 части: шейную ,грудную. Шейная часть простирается от начала трахеи на уровне нижнего края VI шейного позвонка до верхней апертуры грудной клетки, что соответствует уровню нижнего края Th II. В нижнем отделе шейной части трахеи к ней сбоку прилежат общие сонные артерии, проходящие в составе сосудисто-нервных пучков шеи медиального треугольника шеи. Грудная часть. На уровне IV – V грудных позвонков происходит деление трахеи на правый и левый главные бронхи. Спереди это деление соответствует уровню II ребра.Сзади к грудной части прилежит пищевод, спереди на уровне IV грудного позвонка над бифуркацией – дуга аорты.

Виды трахеостомий. Трахеостомия - это операция формирования искусственного наружного свища трахеи (трахеостомы) после вскрытия ее просвета. Рассечение стенки трахеи называется трахеотомией, и она является этапом выполнения трахеостомии. Подразделяется на верхнюю, среднюю,нижнюю.

Верхняя трахеостомия.

Инструменты: скальпель, крючки для расширения раны, крючки острые однозубые, зонд желобоватый, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатель, ножницы, трахеорасширитель Труссо, трубки трахеотомические, пинцеты хирургические и анатомические, хирургические иглы. Кроме этого набора необходимы раствор анестетика для инфильтрационной анестезии, шовные нити, 1% раствор дикаина, полотенце, марлевые шарики и салфетки.

Техника.

1)       Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз.

2)       Раздвигают мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.

3)       Рассекают листок внутришейной фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи.

4)       Фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения.

5)       Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель.

6)       После этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижение канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.

7)       Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Трахеостомическую канюлю вводят в три этапа:

1) конец канюли вводят сбоку, щиток находится в вертикальном положении;

2) канюлю с введенным в трахею концом разворачивают на 900 по часовой стрелке вниз и вращательным движением в сагиттальной плоскости перемещают в просвет трахеи;

3) трахеостомическую канюлю полностью вводят в полость трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

После введения трахеостомической трубки накладывают направляющие швы на верхний и нижний углы раны.

Операцию завершают фиксацией трахеостомической трубки.

Средняя трахеостомия.

Инструменты: повт.

Техника в основном аналогична технике верхней трахеостомии, она включает лишь один дополнительный этап - пересечение перешейка щитовидной железы. После обнажения перешейка и рассечения связки между ним и перстневидным хрящом, его тупым путем отсепаровывают от трахеи. Затем на перешеек накладывают два кровоостанавливающих зажима и пересекают между ними. Культи перешейка прошивают, перевязывают кетгутом и разводят в стороны крючками. Остальные этапы операции выполняют как при верхней трахеостомии.

Нижняя трахеостомия.

Инструменты: повт.

Техника.

1)       Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины.

2)       Рассекают собственную фасцию шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство.

3)       Тупо разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи.

4)       Раздвигают мышцы в стороны.

5)       Разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникают в предтрахеальное пространство.

6)       В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху.

7)       Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают 4 и 5 хрящи трахеи.

Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол.

Выход из операции: Подшивание канюли к коже или фиксация ее тесемкой, турундами делается сразу же, так как трубка очень легко может выпасть. Тщательный гемостаз раны. Редкие швы на кожу до трубки (при частых швах высокий риск подкожной эмфиземы).

Микротрахеостомия.

Это особая разновидность трахеостомии. Микротрахеостомия - пункция трахеи через кожу, производимая толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовид- ным хрящом. Через прокол с помощью проводника в просвет трахеи вводят тонкую эластическую трубку для отсасывания содержимого из трахеи и бронхов, введения лекарственных средств или проведения высокочастотной инжекционной вентиляции легких.

Осложнения: Кровотечение, Воздушная эмболия, Ранение задней стенки трахеи, Ранение пищевода, Расслаивание слизистой оболочки трахеи, Повреждение возвратных нервов (осиплость, потеря голоса), Некроз хрящей трахеи, Подкожная эмфизема, Эмфизема средостения, Рефлекторная остановка сердца, Введение канюли в подслизистый слой, это приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

Хирургическая анатомия и топография щитовидной железы. Кровоснабжение, венозный отток, лимфоотток. Опера-ция субтотальной струмэктомии при зобе. Возможные осложнения при оперативном лечении.

Щитовидная железа - расположена в пределах лопаточно-трахеального треугольника, состоит из правой и левой долей, а также перешейка. Спереди щитовидную железу покрывают грудино-подъязычные, грудино-щитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы.

• Каждая доля лежит по бокам от перехода гортани в трахею и глотки в пищевод, сверху доходит до места прикрепления грудино-щитовидной мышцы к щитовидному хрящу, нижний полюс доли простирается вниз до уровня 5–6 трахейных хрящей, не доходя1,5– 2 см до уровня рукоятки грудины. К задней поверхности каждой из долей прилежит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи.

• Перешеек щитовидной железы охватывает спереди трахею на уровне двух верхних её хрящей, соединяя правую и левую доли щитовидной железы. Перешеек щитовидной железы может отсутствовать. В этих случаях щитовидную железу можно условно считать парным органом.

• В одной трети случаев формируется пирамидальная доля, в виде конусовидного отростка восходящая на боковую пластинку щитовидного хряща.

Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, посылающая внутрь железы перегородки, образующие строму, по этой причине она не может быть отделена от паренхимы железы. Кроме фиброзной капсулы, железу покрывает висцеральная пластинка внутришейной фасции, рыхло связанная с фиброзной капсулой. В щелевидном пространстве между ними залегают сосуды и нервы, идущие к железе, а также паращитовидные железы. Наружная капсула щитовидной железы сращена с влагалищем сосудисто-нервного пучка медиального треугольник шеи (сонным влагалищем). Благодаря рыхлому соединению двух капсул выделение железы при операции не представляет затруднений.

Кровоснабжение железы осуществляется из следующих источников.

1. Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior) — парная, отходит от наружной сонной артерии; кровоснабжает преимущественно передний отдел органа;

2. Нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) отходит от щитошейного ствола, кровоснабжая, главным образом, задний отдел органа;

3. Низшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima) — ветвь дуги аорты, встречающаяся в 10% случаев, восходит кверху и вступает в нижний край перешейка щитовидной железы.

Венозный отток от щитовидной железы осуществляется в непарное щитовидное сплетение (plexus thyroidea impar), расположенное на её поверхности. От непарного щитовидного сплетения кровь оттекает по верхней и средним щитовидным венам (vv. thyroideae superior et medii) во внутреннюю яремную вену, а по нижней щитовидной вене (v. thyroidea inferior) в плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Лимфоотток от железы направлен частью к латеральным поверхностным шейным лимфатическим узлам, расположенным по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, но г.о. в систему передних глубоких шейных лимфатических узлов. К последним относят предгортанные, щитовидные и предтрахейные лимфатические узлы.

Отсюда лимфа направляется в следующий барьер — латеральные глубокие шейные лимфатические узлы. Сюда относят яремно-двубрюшный узел, расположенный у внутренней яремной вены ниже заднего брюшка двубрюшной мышцы, яремно-лопаточно-подъязычный узел у внутренней яремной вены позади сухожильной перемычки лопаточно-подъязычной мышцы, а также надключичные лимфатические узлы, расположенные в большой надключичной ямке.

Иннервация. Иннервируют щитовидную железу ветви верхнего шейного узла симпатического ствола и ветви верхнего и возвратного гортанных нервов (n. Laryngeus superior et n. laryngeus recurrens), отходящие от блуждающего нерва. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии.

 Щитовидная железа у новорожденных расположена относительно высоко. Боковые ее доли своими верхними краями достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижним - 8-10 трахеальных колец и почти соприкасаются с вилочковой железой. Перешеек щитовидной железы у новорожденных прилежит к трахее на сравнительно большом протяжении и занимает более высокое положение. Верхний его край расположен на уровне перстневидного хряща гортани, а нижний достигает 5-8-го трахеальных колец, в то время как у взрослых он располагается между 1-м и 4-м кольцом. Тонкий пирамидальный отросток встречается относительно часто и располагается вблизи средней линии.

Субтотальная резекция щитовидной железы по способу Николаева.

Техника.

1.        Выполняется воротникообразный разрез по Кохеру.

2.        Зондом Кохера отслаивают и пересекают грудино-подъязычные мышцы. Грудино-щитовидные мышцы не пересекают, а отодвигают в стороны и назад после рассечения по средней линии париетального листка 4-й фасции.

3.        Выделяют и вывихивают правую долю железы.

4.        Пересекают перешеек щитовидной железы и, начиная со стороны трахеи, производят отсечение удаляемой ткани, предварительно захватывая видимые сосуды с частью оставляемой ткани железы.

5.        Аналогично производят выделение левой доли железы.

6.        Сформированные культи щитовидной железы прикрывают неповрежденными грудинощитовидными мышцами.

7.        Дренируют и послойно ушивают.

Осложнения после струмэктомии:

кровотечения;

повреждение гортанных нервов с дальнейшим развитием афонии или осиплости голоса;

удаление паращитовидных желез с развитием гипотиреоза;

повреждение гортани и трахеи;

возникновение воздушной эмболии.