Хирургическая анатомия плечевого сустава. Артротомия. Методы пункции плечевого сустава.

Плечевой сустав образован: Головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки . Капсула состоит из наружной фиброзной оболочки и внутренней синовиальной оболочки, продуцирующей синовиальную жидкость. Капсула фиксируется к суставной губе, окружает суставную впадину, подсуставной бугорок вне полости сустава, на плечевой кости капсула крепится к анатомической шейке, оставляя бугорки и гребни, более плотные участки фиброзной оболочки капсулы сверху, снизу и медиально.                                                                                                                         Суставная капсула укреплена: Сверху-клювовидно-плечевой связкой; Спереди-сухожилием подлопаточной мышцы; сзади-сухожилиями надостной, подостной и малой круглой мышц.Суставная капсула образует снизу подмышечный заворот,более выраженный при приведении плеча. Этот участок суставной капсулы не укреплен мышцами, что предрасполагает к возникновению нижних вывихов плеча.Спереди суставная капсула сообщается с подсухожильной сумкой подлопаточной мышцы расположенной между шейкой лопатки , клювовидным отростком и сухожилием подлопаточной мышцы. В области межбугорковой борозды синовиальная оболочка суставной капсулы образует межбугорковое синовиальное влагалище, доходящее до уровня хирургической шейки плечевой кости и являющееся синовиальным влагалищем сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.                                                                                          При гнойных воспалениях плечевого сустава прорыв гноя происходит чаще всего через наименее прочные участки суставной капсулы –подсухожильную сумку подлопаточной мышцы или через межбугорковое синовиальное влагалище. Над плечевым суставом в виде плотной треугольной пластинки проходит клювовидно-акромиальная связка, которая вместе с клювовидным отростком и акромионом составляет свод плеча,защищающий плечевой сустав сверху и препятствующий отведению плеча выше горизонтальной плокости. Плечевой сустав-шаровидный, Движения: сгибание, разгибание, приведение, отведение, вращтельное, круговое.

Артротомия плечевого сустава через доступ по Лангенбеку (переднелатеральный). Ориентиры для разреза: акромиальный отросток лопатки, большой и малый бугорки плечевой кости и межбугорковая борозда. Разрез до 10 см от акромиона вниз по ходу медиальной борозды бицепса, проводят зонд в сухожильное влагалище, рассекают его вплоть до суставной впадины лопатки. Определяют напряженность сустава, пунктируют капсулу, рассекают и удаляют гной. Полость сустава дренируют и сшивают до дренажной трубки. Конечность фиксируют гипсовой повязкой. При наличии в заднем отделе сустава гноя делают контрапертуру.т.е встречный разрез.

Показания: гнойный артрит,при неэффективности пункционного лечения,отсутствие эффекта от дренирования и промывания полости сустава, прогрессировании процесса и ухудшении общего состояния больного. Этот метод позволяет избежать повреждения двуглавой и дельтовидной мышц.латеральный и задние доступы применяют реже , что связано с большей вероятностью ранения подмышечного нерваи след-но паралича дельтовидной мышцы.                                                                                                                                                                      

Пункция плечевого сустава. Ее производят спереди, сзади и сбоку. Для пункции спереди больного ложат на спину. Нащупывают клювовидный отросток лопатки на 3 см ниже дистального конца ключицы. Иглу вкалывают непосредственно под ним и ведут между отростком и головкой плечевой кости спереди назад на глубину до 4 см. Для пункции плечевого сустава снаружи больного укладывают на здоровый бок, руку помещают вдоль туловища. Верхняя часть головки плечевой кости находится на ширину пальца от большого бугорка или на 1 см ниже наружного конца акромиального отростка. Иглу вкалывают под наиболее выступающую часть акромиального отростка и проводят во фронтальной плоскости сквозь дельтовидную мышцу. Для пункции сзади больного ложат на живот. Нащупывают задний край дельтовидной мышцы, где образуется ямка ниже заднего края акромиального отростка. Вкалывают иглу и направляют ее вперед на глубину 5 см в направлении клювовидного отростка лопатки. Осложнения:Синовиальная оболочка, составляющая стенки суставной сумки — нежная ткань, повреждение которой будет долго восстанавливаться и может стать причиной патологических процессов. Так же она особенно уязвима для микробов, поэтому действуют строгие правила антисептики. Так, поверхность сустава обеззараживают двумя способами: двукратно йодом, после чего спиртом. Тут необходимо быть аккуратным: йод, проникнув на кончике иглы в рану, может вызвать химической ожог оболочки.. Если суставная пункция проводится на здоровом суставе с целью забора — она уменьшает и без того небольшой объем синовиальной жидкости. Обильное количество пунктата может привести к началу воспалительных процессов и разрушению хряща

Хирургическая анатомия кисти. Клетчаточные пространства кисти, значение в хирургии. Пути распространения флегмон. Анатомическое обоснование доступов для вскрытия флегмон ладони. «Запретные зоны».

Из всех ветвей срединного нерва (n. medianus) на ладони наибольшее значение имеет мышечная ветвь, предназначенная для иннервации мышц тенар .Повреждение мышечной ветви срединного нерва чревато атрофией мышечного возвышения большого пальца, выпадением функции отведения и противопоставления большого пальца и, соответственно, невозможности сжать кисть в кулак. Человеческая кисть, теряя функцию большого пальца, теряет свои самые главные возможности для осуществления функции захвата, щипка путем сближения с каждым из пальцев.

Поэтому изучение проекции мышечной ветви срединного нерва, направляющейся к мышцам возвышения большого пальца (короткая отводящая и противопоставляющая большой палец, наружная и глубокая головки короткого сгибателя большого пальца) имеет большое прикладное значение. Эту зону стали называть «запретной». Исключение разрезов в этой области исключает возможность повреждения наиболее важной области срединного нерва (в тканях кисти) – место деления на его основные ветви (с 1-й по 6-ю), среди которых, наибольшее значение имеет, как было указано выше, 1-я (мышечная) ветвь. Также врачи должны быть насторожены в отношении возможности повреждения мышечной ветви срединного нерва при наличии у пациента травмы (резанной или колотой раны) в «запретной зоне» кисти, которая (травма) также может быть причиной нарушения структурной целостности мышечной ветви с описанными выше последствиями.

«Запретную зону» определяют следующим образом (А.С. Нарядчикова, 1953). На коже ладони необходимо провести три ориентирных линии: первая линия проводится от лучевого конца дистальной кожной складки (3) лучезапястного сустава (соответствует суставу между большой многогранной и ладьевидной костью) до локтевого конца кожной складки основания V пальца (12); эта линия с локтевой стороны ограничивает предел, в котором может варьировать проекция первой мышечной ветви срединного нерва;

вторая линия проводится от точки, расположенной на 1,5 см дистальнее кожной складки лучезапястного сустава в направлении лучевой стороны большого пальца (соответствует суставу между пястной костью большого пальца и большой многоугольной), до угла третьего межпальцевого промежутка; эта линия ограничивает предел, в котором может варьировать проекция первой ветви срединного нерва с лучевой стороны;

третья линия проводится в горизонтальном направлении на уровне сустава между основной фалангой и пястной костью большого пальца в направлении локтевой стороны кисти.

Дистальным основанием трапеции является прямая линия, проведенная от места пересечения второй и третьей линий до встречи с первой линией так, чтобы углы между искомым основанием первой и второй линий были равны между собой. Боковыми сторонами трапеции являются отрезки первой и второй линий на протяжении 2 см каждая. При соединении боковых сторон получается проксимальное основание трапеции. В среднем «запретная зона» имеет следующие параметры: дистальное основание длиной 1,5 см, боковые стороны - 2 см, проксимальное основание - 1 см.

Мышечная (двигательная) ветвь срединного нерва может в кисти иметь различное расположение. Обычно она отходит с лучевой стороны срединного нерва у места выхода его из-под поперечной связки запястья. Нерв продолжается в лучевую сторону и входит в мышцы тенара между короткой приводящей первый палец мышцей и коротким сгибателем первого пальца. Однако встречаются и варианты анатомии: двигательная ветвь отходит от срединного нерва в пределах карпального канала, продолжается дистально, проникает через связку и иннервирует мышцы тенара. Это следует учитывать при выполнении операции.

Анатомическое обоснование доступов для вскрытия флегмон ладони.                                                                В зависимости от локализации гнойного очага избирают тот вид разреза, который обеспечит возможность эвакуации гноя и дренирования клетчаточных пространств. Продольные разрезы проводят строго в соответствии с проекционными линиями сосудисто-нервных пучков. Межмышечную ладонную флегмону вскрывают разрезом по средней линии предплечья между лучевым сгибателем запястья (т. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышцей {т. palmaris longus). Мышцы раздвигают в стороны и проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной, обследуют пальцем полость гнойника, определяют наличие гнойных затёковПри наличии глубокого затёка следует вскрыть ладонную межкостно-мышечную щель, проникнув между глубокими сгибателями предплечья.                                                                     При вскрытии флегмоны пространства Пирогова—Парона применяют разрезы по Кака-веллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья. По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7—9 см, который на-чинают на 1,5—2 см выше шиловидного отростка и, избегая повреждения сосудисто-нервного пучка, проникают в пространство Пирогова—Парона.

Аналогичный разрез длиной 7—8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не повреждая сосудисто-нервный пучок, проникают в пространство Пирогова—Парона. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении.                                                                                       Срединный разрез по Войно-Ясенецкому обеспечивает максимально полное вскрытие глубокой ладонной межкостно-мышечной флегмоны. Недостатком этого доступа является то. что он проходит через межмышечное клетчаточное пространство, инфицирование которого может привести к развитию флегмоны; кроме того, один разрез не всегда обеспечивает хорошие условия дренирования, необходимо наложение контрапертуры. Доступ по Войно-Ясенецкому более прост, позволяет вскрыть гнойник кратчайшим путём и обеспечивает хорошие условия дренирования. Разрезы проводят по лучевому и локтевому краям предплечья (продолжение разрезов Канавелла при вскрытии флегмоны пространства Пиро-гова—Парона) с последующим проникновением в межкостно-мышечную щель.

Операции при флегмонах кисти.

 Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца (рис. 3.56).

 В среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем.Рис. 3.56. Разрезы для вскрытия подапоневротической флегмоны (по Гостишеву) 1 - проекция среднего фасциального ложа ладони; 2 - разрезы по Войно-Ясенецкому—Пику

 Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке.

Хирургическая анатомия локтевого сустава, локтевой ямки. Возрастные особенности. Методы пункции сустава. Клиническое значение топографии вен локтевой ямки. Венесекция, венепункция.

Локтевой сустав(articulation cubiti)- состоит из трех суставов: плечелоктевого(блок плечевой кости+блоковидная вырезка),плечелучевого(головка мыщелка плечевой кости+суставная ямка головки лучевой кости),проксимального лучелоктевого(суставная окружность лучевой кости+лучевая вырезка локтевой кости).

Суставную капсулу укрепляют кольцевая связка лучевой кости (lig. annulareradii), локтевая коллатеральная связка (lig. collateraleulnare) и лучевая коллатеральная связка (lig. collateraleradii).

Кровоснабжение сустава осуществляется за счет локтевой суставной сети.      

Иннервируют сустав ветви лучевого, срединного и локтевого нервов.Суставная капсула захватывает все 3 сочленения сустава и прикрепляется к плечевой кости над краем венечной и лучевой ямок ниже надмыщелков и верхнего края локтевой ямки, к локтевой кости – по краю блоковидной и лучевой вырезок к шейке лучевой кости.

Движения: сгибание, разгибание, пронация, супинация.

В передней области локтя мышечные возвышения ограничивают локтевую ямку: снутри и снизу - круглый пронатор, снаружи и снизу - плечелучевая мышца, сверху - двухглавая мышца плеча. Сухожилие двухглавой мышцы делит локтевую ямку на наружную и внутреннюю борозды, являющиеся продолжением борозд плеча. Дно ямки представлено сухожилием плечевой мышцы.

Локтевая область - горизонтальные плоскости, проведенные на 2 поперечных пальца выше и ниже медиальных и латеральных надмыщелков плеча. Различают переднюю и заднюю локтевые области, разделœенныевертикальнымилиниями, проведенныечерезнадмыщелки.

Возрастные особенности

Локтевой сустав у новорожденных образован не полностью сформированными суставными поверхностями костей, имеющих хрящевое строение. Коллатеральные связки развиты слабо, кольцевидная связка полностью не сформирована. В конце 1 года жизни увелич-ся венечная и локтевая ямки, венечный и локтевой отр-кишире, исчезает складка, разделяющая локтевой сустав. Происходит постепенная оссификация костей, заканчивается к 16-20 годам. До пубертатного периода лучевая коллат-я и кольцевидная связки развиты слабо, частые подвывихи головки лучевой кости у детей.

Пункция локтевого сустава

это хирургическая процедура, во время которой врач вводит иглу в суставную сумку. Она проводится с целью диагностики или по медицинским показаниям, для уменьшения объема синовиальной жидкости внутри.

1)       Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка и направляют иглу вперед.

2)       Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости

Венепункция

Наиболее частым вмешательством на венах является венепункция, с помощью которой вводят лекарственные вещества, берут кровь на исследование, проводят венографию, зондирование полостей сердца. Наиболее часто для пункции используют v. intermediacubiti. Если эта вена слабо выражена, то можно использовать v. cephalica, v. basilica на уровне локтевой ямки.После наложения жгута в средней трети плеча место пункции обрабатывают спиртом или спиртовым раствором йода. Пункцию контурирующейся вены производят либо только иглой, либо иглой, надетой на шприц. Вкол иглы производят правой рукой, а большим пальцем левой руки натягивают кожу в месте пункции. Если игла без шприца введена правильно, то в канюле иглы появляются капли крови, тогда нужно быстро присоединить к игле шприц или систему для капельных вливаний. Если вкалывают иглу с присоединенным шприцем, то кровь появляется в шприце. Жгут снимают, иглу слегка продвигают по ходу вены и медленно вводят раствор. При взятии крови для анализа жгут не снимают до конца процедуры.

Венесекция. Вскрытие вены. Техника венесекции. Обнажение и рассечение вены называют венесекцией. Показаниями к венесекции являются продолжительные внутривенные вливания, а также одномоментные вливания в тех случаях, когда невозможно произвести пункцию вены. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3-4 см по проекции вены. Выделяют вену из окружающей клетчатки. Под выделенную вену подводят две лигатуры, дистальной перевязывают вену. Вену приподнимают, на ее передней стенке делают ножницами надрез, через который в просвет вены вводят иглу или катетер, на котором завязывают одним узлом проксимальную лигатуру. К игле (катетеру) присоединяют систему для переливания крови или растворов.