Хирургическая анатомия и топография гортани. Кровоснабжение, иннервация гортани. Коникотомия.

Гортань входит в начальную часть дыхательного тракта. Верхним отделом она открывается в глотку, а нижним переходит в трахею. Верхний край гортани находится на уровне V шейного позвонка, а нижний - на уровне VI шейного позвонка.

Хрящи гортани: Среди них три непарные: надгортанный (cartilagoepiglotica) щитовидный (cartila«othyreoidea), перстневидный (cartilagocricoidea) и три парных: a) черпаловидные (cartilagmesarytenoideae), b) рожковидные (cariilaginescoiniculatae), c) клиновидные (cartilaginescuneiformes).

Суставы гортани• парный перстнещитовидный (art.cricothyreoidea) - между боковыми поверхностями перстневидного хряща и щитовидным хрящом.• непарный перстнечерпаловидный (art.cricoarythenoidea) - между основанием черпаловидного хряща и пластинкой перстневидного хряша.'

Связки гортани1. Щитоподъязычная срединная и боковая - часть щитоподъязычной мембраны.2. Надгортанно-щитовидная - прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща.3. Подъязычная надгортанная.4. Перстнетрахеальная .5. Срединная перстнещитовидная.6. Черпалонадгортанная складка.

7. Язычно-надгортанная средняя и боковая.

Мышцы гортани: делятся на: расширители, суживающие голосовую щель и изменяющие напряжение голосовых связок.К мышцам, расширяющим голосовую щель, относится— задняя перстнечерпаловидная. Эта парная мышца при сокращении оттягивает мышечный отросток назад, поворачивает черпаловидный хрящ наружу. Голосовой отросток поворачивается также латерально и голосовая щель расширяется.

В группу мышц, суживающих голосовую щель- парная латеральная перстнечерпаловидная и парная щиточерпаловидная, парная косая черпаловидная мышцы и непарная поперечная черпаловидная мышца.

К мышцам, натягивающим (напрягающим) голосовые связки, относится парная перстнещитовидная, а также голосовая мышца.

В гортани различают три этажа:1. Верхний (вестибулярный) - над голосовыми связками.2. Средний - область голосовых связок.3. Нижний - подголосовая полость.

В полости гортани располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки: верхние - складки преддверия (вестибулярные складки) и нижние - голосовые.

С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления - гортанные желудочки.

Слизистая оболочка гортани покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области голосовых складок эпителий многослойный плоский. В подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой. Воспалительный отек его (чаще у детей) называется ложным крупом.

Топография гортани

Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах лежат грудино-подъязычные мышцы. Сзади гортань граничит с гортаноглоткой и входом в пищевод. Проекция голосовых складок соответствует нижней трети щитовидного хряща. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.

Кровоснабжение гортани обеспечивается аа. laryngea superior et inferior, которые отходят от верхней и нижней щитовидных артерий. Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения. Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены.

Нервы гортани. Иннервация гортани Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также ветвями от симпатического ствола. Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани. Верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior содержит двигательные волокна для перс\тнещитовидной мышцы и чувствительные для слизистой оболочки верхнего этажа гортани. Все остальные мышцы гортани и, самое главное, голосовую мышцу иннервирует n. laryngeus recurrens. Часть его волокон обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовой щели, а также слизистую оболочку 1—3-го хрящей трахеи. Правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens dexter, отходящий от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, по трахеопищеводной борозде поднимается до уровня перстнещитовидного сустава, после чего проникает через заднюю стенку в полость гортани. Левый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens sinister отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь левого возвратного гортанного нерва проникает в полость гортани так же, как и ветвь правого.

Коникотоми́я - срединное рассечение гортани между перстневидным и щитовидным хрящами в пределах перстнещитовидной связки.

Показание: является стеноз гортани различной природы (воспалительной, аллергической, опухолевой и др.) с резким нарушением дыхательной функции, когда нет времени или условий для трахеотомии. Дыхание при этом частое, вдох и выдох происходят с напряжением и сопровождаются свистящим шумом. В дыхании участвуют мышцы шеи, плечевого пояса и грудной клетки (стеноз гортани III степени). Затруднение дыхания может быстро нарастать вплоть до полной остановки, промедление с коникотомией в таких случаях недопустимо.

Коникотомию проводят обычно в положении больного лежа, однако нередко и в положении сидя, что несколько улучшает состояние больного. Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного. Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают в гортань на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней стенки гортани (рис. 1); разрез можно начинать от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща (иногда разрез делают горизонтальным), чтобы избежать повреждения задней стенки гортани, на основание скальпеля плотно накручивают вату, оставив открытым 1,5—2 см его лезвия. По удалении скальпеля в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку (рис. 2). Необходимо учитывать, что ниже дуги перстневидного хряща находится щитовидная железа, ранение которой сопровождается сильным кровотечением.

Хирургическая анатомия глотки и окологлоточных пространств. Кровоснабжение, иннервация. Пути распространения гнойно-воспалительных процессов. Вскрытие флегмон окологлоточного пространства. 

Глотка - воронкообразная мышечная трубка, сплющенная в переднезаднем направлении, направленная своей суженной частью вниз. Сверху она прикреплена к основанию черепа по линии, которая от глоточного бугорка затылочной кости идет в поперечном направлении, пересекает пирамиду височной кости спереди от наружного отверстия сонного канала. Внизу глотка на уровне 6 шейного позвонка переходит в пищевод.

Полость глотки подразделяется на три части:

•         Носовая часть-от свода глотки до мягкого неба. Спереди расположены отверстия-хоаны, сообщающие полости глотки и носа. Образована тремя стенками: верхней, задней и боковой. На боковой стенке носовой части глотки на уровне нижней носовой раковины располагается глоточное отверстие слуховой трубы, сообщающей носовую часть глотки с барабанной полостью. В слизистой оболочке вокруг глоточного отверстия слуховой трубы располагается скопление лимфоидной ткани - трубная миндалина. На границе верхней и задней стенок глотки имеется глоточная миндалина.

•         Ротовая часть – от уровня мягкого неба до верхнего края надгортанника. Стенки: задняя и боковая, спереди зев, сообщающий ее с полостью рта. Зев ограничивают сверху мягкое небо и язычок, с боков небно-язычная и небно-глоточная дужки, а снизу корень языка. Между небными дужками располагается углубление – миндаликовая ямка. В ямке расположены небные миндалины. На медиальной поверхности небной миндалины располагаются 12-15 углублений - миндаликовых крипт, где создаются условия для персистирования инфекции.

•         Гортанная часть глотки - от верхнего края надгортанника до нижнего края перстневидного хряща на уровне 6 шейного позвонка. Стенки: передняя и задняя. На задней поверхности корня языка имеется язычная миндалина – непарная.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, латерально - черпалонадгортанными складками, сзади - межчерпаловидной вырезкой.

Лимфоэпителиальное кольцо Вальдейера-Пирогова:

 Представлено шестью миндалинами: двумя небными, язычной, непарной глоточной миндалиной и двумя трубными миндалинами.

Синтопия глотки

•         Спереди глотки располагаются полости носа, рта и гортань

•         Позади глотки-заглоточное пространство, ограниченное сзади телами шейных позвонков и длинными мышцами шеи, покрытыми предпозвоночной фасцией, и латерально - глоточно-позвоночной фасцией. В заглоточном пространстве располагаются заглоточные лимфатические узлы.

•         Латеральнее носовой и ротовой частей глотки располагается боковое окологлоточное пространство. Латеральнее гортанной части глотки располагаются доли щитовидной железы и общие сонные артерии. Шилоглоточная фасция, которая тянется от шиловидного отростка к боковой стенке глотки, разделяет окологлоточное пространство на переднее и заднее окологлоточные пространства.

•         Переднее окологлоточное пространство содержит жировую клетчатку, куда может происходить прорыв гноя при паротитах, а в заднем окологлоточном пространстве находятся:

1.        Внутренняя яремная вена

2.        Внутренняя сонная артерия

3.        Языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный нервы.

Кровоснабжение:

1.        Восходящая глоточная артерия (ветвь наружной сонной артерии) идет в переднее окологлоточное пространство.

2.        Восходящая небная артерия (ветвь лицевой артерии)- по боковой поверхности глотки, отдает ветви к носовой части глотки в области глоточной миндалины, глоточного отверстия слуховой трубы и к мягкому небу.

3.        Нисходящая небная артерия (от верхнечелюстной артерии) кровоснабжает ротовую и носовую части глотки.

4.        Глоточные ветви верхней и нижней щитовидных артерий кровоснабжают гортанную часть глотки.

Иннервация: от глоточного сплетения, образованного:

•         Глоточными ветвями языкоглоточного нерва

•         Глоточными ветвями блуждающего нерва

•         Гортанно-глоточные ветви верхнего шейного узла симпатического ствола

Блуждающий нерв иннервирует слизистую оболочку глотки, констрикторы глотки, мышцы мягкого неба.