Хирургическая анатомия подключичной области. Топография основных сосудов и нервов подключичной области. Метод катетеризации подключичной вены по Сельдингеру.

Границы: верхняя – нижний край ключицы, нижняя – горизонтальная линия, проходящая по 3 ребру, внутренняя – по средино-ключичной линии, наружняя – по переднему краю дельтовидной мышцы. Область соответствует передней стенке подмышечной впадины.

Сосудисто-нервный пучек, состаящий из подключичной части плечевого сплетения и подключичных артерий и вены проецируется на середину ключицы.

В подключичной области рассматривается топография той части подмышечного пучка, которая проходит в пределах ключично-грудного треугольника(между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы).

В этом треугольнике сразу под ключично-грудной фасцией располагается подмышечная вена(v.axillaris), выходящая из-под верхнего края малой грудной мышцы и в косом направлении идущая снизу вверх к точке, расположенной на 2,5 см кнутри от середины ключицы.Фасциальное влагалище вены тесно связано с фасцией подключичной мышцы и надкосницей 1 ребра,что служит препятствием к спадению ее стенок.Пучки плечевого сплетения располагаются латеральнее и глубже артерии.Подмышечная артерия(a.axillaris) лежит латерально и глубже вены.В ключично-грудном треугольнике от подмышечной артерии отходит верхняя грудная артерия(a.thoracica superior), разветвляющаяся в первом и втором межреберьях, и грудоакромиальная артерия(a.thoracoacromialis), почти сразу же распадающаяся на три ветви: дельтовидную, грудную и акромиальную. Все они прободают ключично-грудную фасцию и направляются к соответствующим мышцам.

Техника катетеризации подключичной вены по Сельдингеру: Доступ к подключичной вене может осуществляться из:

а) подключичный доступ (точка Аубаниака):

1. Положение больного лежа на спине,головной конец стола опущен,под спину больного положен валик,голова повернута в сторону, противоположную месту пункции,рука на стороне пункции приведена к туловищу,суппинирована, ассистент тянет ее в каудальном направлении.Врач располагается у головного конца стола.

2. Обработка операционного поля антисептиком

3. Шприцем с тонкой иглой вводят внутрикожно 0,5% раствор новокаина для создания лимонной корочке в точке, на 1 см ниже ключицы на лини, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы.

4. Иглу продвигают из этой точки медиально к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая раствор новокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток новокаина, затем иглу извлекают.

5. Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину ее введения, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположения лимонной корочки, иглу извлекают.

6. Шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% раствор хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечно на канюля. При введении иглы ее скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении.

7. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше). При этом глубина вводимой иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см).

8. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения, периодически подтягивая поршень назад и проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения.

9. Как только в шприце появляется кровь, часть ее вводят обратно в вену и вновь насасывают шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата, просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая ее отверстие.

10. В иглу легкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник с катетером. Его длина в 2,5 раза превышает длиную катетера. Иглу по проводнику из вены извлекают.

11. Катетер по проводнику вводят в вену. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера. Затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать.

12. Катетер фиксируется к коже одиночным шелковым швов. Поверх него накладывается асептическая повязка. После каждой инфузии в катетер вводится 0,1 мл гепарина.

Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, производят во время выдоха.

б) надключичный доступ (точка Иоффа):

1. Положение больного как при подключичном доступе.

2. Врач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх.

3. После прокола кожи иглу направляют под углом 45 к сагиттальной и 15 к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. Дальнейшие действия как при подключичном доступе.